持続的腎代替療法（CRRT）における動静脈アクセス（AVA）使用に関する前向き解析 (CRRT)

本研究は、集中治療室（ICU）における重症患者の持続的腎代替療法（CRRT）の実施において、既存の動静脈アクセス（AVA）―動静脈瘻（AVF）および動静脈グラフト（AVG）を含む―の使用の実現可能性、安全性、および臨床的アウトカムを評価するために、後ろ向きおよび前向きデータ収集を組み込んだ単一施設、単一アーム、準実験的実施研究です。

A. 背景と理論的根拠：ICUにおけるCRRT実施の現在の標準的治療は、一時的透析カテーテル（TDC）の留置です。 効果的である一方で、一時的カテーテル留置は、カテーテル関連血流感染、機械的合併症（例：気胸、動脈穿刺）、血栓症、出血、および手技や術者関連要因による治療遅延を含む既知のリスクと関連しています。 これらのリスクは、ICUに入院し、既に成熟した機能的なAVFまたはAVGを有する末期腎臓病（ESKD）患者において特に重要である可能性があります。

これらの患者において確立された血管アクセスが利用可能であるにもかかわらず、血管の安全性、針の逸脱、出血リスク、低血圧状態におけるアクセス血栓症、およびICUスタッフのAVAカニューレ挿入とモニタリングに関する知識の不足への懸念から、一時的透析カテーテルが頻繁に挿入されます。 Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）急性腎障害ガイドラインによると、CRRT開始のために一時的透析カテーテルを使用するという推奨は、低品質のエビデンス（グレード2D）によって支持されており、代替アクセス戦略に関するさらなる調査の必要性を強調しています。

米国で実施された後ろ向き観察研究（「ミシガン経験」を含む）は、適切なプロトコル、学際的調整、および患者選択基準が適用された場合、AVAを介したCRRT実施が安全かつ実現可能である可能性を示唆しています。 しかし、前向き実施データは依然として限られています。

B. 研究目的 本研究の主目的は、ICU患者において既存のAVA（AVFまたはAVG）を介したCRRT実施の安全性と実現可能性を前向きに評価することです。

副次的目的には以下が含まれます：

• アクセス関連合併症（例：針の逸脱、浸潤、出血、血栓症）の特徴づけ。
• CRRT治療の適切性と回路性能の評価。
• アクセス関連事象に起因する治療中断の評価。
• AVAベースのCRRT実施のための標準作業手順書（SOP）の開発と改良。
• 腎臓病学、透析看護、およびICUチーム間の学際的ワークフロー統合の評価。

C. 研究デザイン：これは、以下から構成される単一アーム、単一施設、準実験的実施研究です：

• 後ろ向きフェーズ：施設においてAVAがCRRTに使用された過去の症例（該当する場合）のレビューを行い、プロトコル開発に情報を提供し、ベースラインの合併症率とワークフローの課題を特定します。
• 前向きフェーズ：成熟したAVFまたはAVGを有し、CRRTを必要とする適格なICU患者の系統的な登録。 すべての参加者は、標準化された施設プロトコルの下で既存のAVAを介してCRRTを受けます。

単一アームデザインは、比較アクセス様式からの交絡なしに、焦点を絞った安全性監視とプロトコル最適化を可能にするために選択されました。 アウトカムは、一時的透析カテーテルを介して実施されたCRRTの過去の施設データと記述的に比較されます。

D. 患者選択と適格性に関する考慮事項：

組み入れの適格となる患者は、成熟した機能的なAVFまたはAVGを有し、CRRTを必要とする重症成人患者です。 リスクを最小限に抑えるため、慎重な患者選択が不可欠です。 主な臨床的考慮事項には以下が含まれます：

• AVA使用を支持するのに十分な血行動態の安定性
• 精神状態と鎮静計画（針逸脱リスクを軽減するため）
• 予想されるCRRT期間
• 血管アクセス合併症の既往歴
• アクセスモニタリングのための適切に訓練された看護スタッフの可用性

適格性の最終決定は、担当腎臓病専門医がICUチームと協力して行います。

E. 安全性に関する考慮事項とモニタリング：

AVAベースのCRRTの認識されたリスクには以下が含まれます：

• 針の逸脱
• 皮下浸潤
• 出血
• アクセス血栓症（特に低血圧患者において）
• アクセスの障害の認識遅延

これらのリスクを軽減するために、以下を含む詳細なSOPが実施されます：

• 透析看護師による標準化されたカニューレ挿入手技
• 透析針の固定プロトコル
• 血管アクセス部位評価の定義された頻度
• 疑われるアクセス合併症のためのエスカレーションパス
• アクセスモニタリングのための文書化基準

透析看護師は、AVAのカニューレ挿入、針調整、および抜去を担当します。 ICU看護師は、CRRT装置を管理し、血管アクセス部位の継続的モニタリングを行い、緊急の腎臓病専門医通知のための事前定義された基準に従います。 腎臓病専門医は、患者選択、AVA使用期間、および全体的な腎代替療法管理を監督します。

F. 実施と学際的協力：

本研究の中心的な構成要素は、AVAベースのCRRTをICU診療に安全に統合するための標準作業手順書（SOP）の開発と反復的な改良です。 前向きデザインにより、リアルタイムの安全性監視、プロトコル逸脱または予期せぬ合併症の早期特定、および構造化されたプロトコル改良が可能になります。

この研究は、本施設におけるCRRTのためのAVA使用の最初の前向き実施を表し、限られながらも進化している文献体系に意味のある前向きデータを貢献することを目指しています。 結果は、ベストプラクティスに情報を提供し、不必要な一時的カテーテル留置を減らし、集中治療を必要とするESKD患者の血管アクセス保存を改善する可能性があります。