动静脉通路（AVA）用于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的前瞻性分析 (CRRT)

本研究是一项单中心、单臂、准实验性实施研究，结合回顾性和前瞻性数据收集，旨在评估在危重患者中使用现有动静脉通路（AVA）——包括动静脉内瘘（AVF）和动静脉移植物（AVG）——进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的可行性、安全性和临床结局。

A. 背景与依据：目前在重症监护病房（ICU）中实施CRRT的标准护理是放置临时透析导管（TDC）。虽然有效，但临时导管置入伴随已知风险，包括导管相关血流感染、机械并发症（如气胸、动脉穿刺）、血栓形成、出血，以及因操作或操作者相关因素导致的治疗延迟。这些风险对于因终末期肾病（ESKD）入住ICU且已拥有成熟、功能正常的AVF或AVG的患者可能尤为相关。

尽管这些患者拥有已建立的血管通路，但由于对血管安全性、穿刺针脱出、出血风险、低血压状态下通路血栓形成以及ICU工作人员对AVA穿刺和监测的熟悉度有限等担忧，临时透析导管仍常被置入。根据《肾脏病：改善全球预后》（KDIGO）急性肾损伤指南，建议使用临时透析导管启动CRRT的证据质量较低（2D级），这突显了进一步研究替代通路策略的必要性。

在美国进行的回顾性观察研究，包括“密歇根经验”，表明在应用适当方案、多学科协调和患者选择标准的情况下，通过AVA进行CRRT可能是安全可行的。然而，前瞻性实施数据仍然有限。

B. 研究目标 本研究的主要目标是前瞻性评估在ICU患者中通过预先存在的AVA（AVF或AVG）实施CRRT的安全性和可行性。

次要目标包括：

• 描述通路相关并发症（如穿刺针脱出、渗漏、出血、血栓形成）。
• 评估CRRT治疗充分性和回路性能。
• 评估因通路相关事件导致的治疗中断。
• 制定和完善基于AVA的CRRT标准化操作程序（SOP）。
• 评估肾脏病学、透析护理和ICU团队之间的多学科工作流程整合。

C. 研究设计：这是一项单臂、单中心、准实验性实施研究，包括：

• 回顾性阶段：审查本机构先前使用AVA进行CRRT的病例（如适用），以指导方案制定并确定基线并发症率和工作流程挑战。
• 前瞻性阶段：系统入组符合条件的ICU患者，这些患者拥有成熟的AVF或AVG且需要CRRT。所有参与者将按照标准化的机构方案通过其现有AVA接受CRRT。

选择单臂设计是为了允许集中的安全性监测和方案优化，而不受比较通路方式的混杂影响。结果将与通过临时透析导管进行CRRT的历史机构数据进行描述性比较。

D. 患者选择与资格考虑：符合纳入条件的患者将是需要CRRT且拥有成熟、功能正常的AVF或AVG的危重成人。仔细的患者选择对于最小化风险至关重要。关键的临床考虑包括：

• 足以支持AVA使用的血流动力学稳定性
• 意识状态和镇静计划（以减轻穿刺针脱出风险）
• 预期的CRRT持续时间
• 既往血管通路并发症史
• 具备适当培训的护理人员进行通路监测的可用性

最终资格确定将由治疗肾脏病学家与ICU团队协作完成。

E. 安全性考虑与监测：基于AVA的CRRT的已知风险包括：

• 穿刺针脱出
• 皮下渗漏
• 出血
• 通路血栓形成，尤其在低血压患者中
• 通路受损的延迟识别

为减轻这些风险，将实施详细的SOP，包括：

• 由透析护士执行的标准化穿刺程序
• 透析穿刺针的固定方案
• 定义的血管通路部位评估频率
• 疑似通路并发症的升级路径
• 通路监测的文档标准

透析护士将负责AVA穿刺、穿刺针调整和拔除。ICU护士将管理CRRT机器并对血管通路部位进行持续监测，并有预定义的紧急肾脏病学通知标准。肾脏病学家将监督患者选择、AVA使用时长以及整体肾脏替代治疗管理。

F. 实施与多学科协作：本研究的一个核心组成部分是制定和迭代完善标准化操作程序（SOP），以安全地将基于AVA的CRRT整合到ICU实践中。前瞻性设计允许实时安全性监测、早期识别方案偏差或未预见的并发症，以及结构化的方案完善。

本研究代表了本机构首次前瞻性实施AVA用于CRRT，旨在为有限但不断发展的文献提供有意义的前瞻性数据。研究结果可能为最佳实践提供信息，减少不必要的临时导管置入，并改善需要重症监护的ESKD患者的血管通路保护。