Prospektivní analýza využití arteriovenózního přístupu (AVA) pro kontinuální náhradní léčbu ledvin (CRRT) (CRRT)

Tato studie je jednostředisková, jednostranná, kvaziexperimentální implementační studie, která zahrnuje retrospektivní i prospektivní sběr dat k vyhodnocení proveditelnosti, bezpečnosti a klinických výsledků využití stávajícího arteriovenózního přístupu (AVA) – včetně arteriovenózních fistul (AVF) a arteriovenózních graftů (AVG) – pro podávání kontinuální renální náhradní terapie (CRRT) u kriticky nemocných pacientů.

A. Pozadí a zdůvodnění: Současným standardem péče o podávání CRRT na jednotce intenzivní péče (JIP) je zavedení dočasného dialyzačního katétru (TDC). Ačkoli je účinné, zavedení dočasného katétru je spojeno se známými riziky, včetně katétrem podmíněných infekcí krevního řečiště, mechanických komplikací (např. pneumotorax, arteriální punkce), trombózy, krvácení a zpoždění terapie v důsledku procedurálních nebo personálních faktorů. Tato rizika mohou být zvláště relevantní u pacientů s terminálním selháním ledvin (ESKD), kteří jsou přijati na JIP a již mají zralou, funkční AVF nebo AVG.

Navzdory dostupnosti zavedeného cévního přístupu u těchto pacientů jsou často zaváděny dočasné dialyzační katétry kvůli obavám ohledně cévní bezpečnosti, dislokace jehel, rizika krvácení, trombózy přístupu při hypotenzních stavech a omezené obeznámenosti personálu JIP s kanylací a monitorováním AVA. Podle směrnic pro akutní poškození ledvin organizace Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) je doporučení používat dočasný dialyzační katétr pro zahájení CRRT podpořeno důkazy nízké kvality (stupeň 2D), což zdůrazňuje potřebu dalšího zkoumání alternativních strategií přístupu.

Retrospektivní observační studie provedené ve Spojených státech, včetně "Michiganské zkušenosti", naznačují, že podávání CRRT prostřednictvím AVA může být bezpečné a proveditelné, pokud jsou aplikovány vhodné protokoly, mezioborová koordinace a kritéria výběru pacientů. Prospektivní implementační data však zůstávají omezená.

B. Cíle studie Hlavním cílem této studie je prospektivně vyhodnotit bezpečnost a proveditelnost podávání CRRT prostřednictvím předem existujícího AVA (AVF nebo AVG) u pacientů na JIP.

Vedlejší cíle zahrnují:

• Charakterizaci komplikací souvisejících s přístupem (např. dislokace jehly, infiltrace, krvácení, trombóza).
• Posouzení adekvátnosti léčby CRRT a výkonu okruhu.
• Vyhodnocení přerušení terapie přisuzovaných událostem souvisejícím s přístupem.
• Vývoj a zdokonalení standardního operačního postupu (SOP) pro podávání CRRT založeného na AVA.
• Vyhodnocení mezioborové integrace pracovního postupu mezi nefrologií, dialyzačním ošetřovatelstvím a týmy JIP.

C. Design studie: Jedná se o jednostrannou, jednostřediskovou, kvaziexperimentální implementační studii sestávající z:

• Retrospektivní fáze: Přehled předchozích případů, ve kterých bylo AVA použito pro CRRT v instituci (pokud je to možné), aby se informoval vývoj protokolu a identifikovaly základní míry komplikací a výzvy pracovního postupu.
• Prospektivní fáze: Systematické zařazení způsobilých pacientů na JIP se zralou AVF nebo AVG vyžadujících CRRT. Všichni účastníci obdrží CRRT prostřednictvím svého stávajícího AVA podle standardizovaného institucionálního protokolu.

Jednostranný design byl zvolen, aby umožnil zaměřený bezpečnostní dohled a optimalizaci protokolu bez zkreslení ze srovnávacích modalit přístupu. Výsledky budou deskriptivně porovnány s historickými institucionálními údaji pro CRRT podávané prostřednictvím dočasných dialyzačních katétrů.

D. Výběr pacientů a aspekty způsobilosti:

Pacienti způsobilí pro zařazení budou kriticky nemocní dospělí vyžadující CRRT, kteří mají zralou, funkční AVF nebo AVG. Pečlivý výběr pacientů je nezbytný pro minimalizaci rizika. Klíčová klinická hlediska zahrnují:

• Hemodynamickou stabilitu dostatečnou k podpoře použití AVA
• Duševní stav a plán sedace (pro zmírnění rizika dislokace jehly)
• Předpokládanou dobu trvání CRRT
• Předchozí anamnézu komplikací cévního přístupu
• Dostupnost odpovídajícím způsobem vyškoleného ošetřovatelského personálu pro monitorování přístupu

Konečné rozhodnutí o vhodnosti bude provedeno ošetřujícím nefrologem ve spolupráci s týmem JIP.

E. Bezpečnostní aspekty a monitorování:

Uznávaná rizika CRRT založeného na AVA zahrnují:

• Dislokaci jehly
• Subkutánní infiltraci
• Krvácení
• Trombózu přístupu, zejména u hypotenzních pacientů
• Opžděné rozpoznání ohrožení přístupu

Pro zmírnění těchto rizik bude implementován podrobný SOP, včetně:

• Standardizovaných postupů kanylace prováděných dialyzačními sestrami
• Protokolů pro zajištění dialyzačních jehel
• Definované frekvence hodnocení místa cévního přístupu
• Postupů eskalace pro podezření na komplikace přístupu
• Standardů dokumentace pro monitorování přístupu

Dialyzační sestry budou zodpovědné za kanylaci AVA, úpravu jehel a jejich odstranění. Sestry na JIP budou spravovat přístroj CRRT a provádět kontinuální monitorování místa cévního přístupu s předem definovanými kritérii pro urgentní upozornění nefrologie. Nefrologové budou dohlížet na výběr pacientů, dobu používání AVA a celkové řízení renální náhradní terapie.

F. Implementace a mezioborová spolupráce:

Ústřední součástí této studie je vývoj a iterativní zdokonalování standardního operačního postupu (SOP) pro bezpečné začlenění CRRT založeného na AVA do praxe JIP. Prospektivní design umožňuje sledování bezpečnosti v reálném čase, včasnou identifikaci odchylek od protokolu nebo nepředvídaných komplikací a strukturované zdokonalování protokolu.

Tato studie představuje první prospektivní implementaci použití AVA pro CRRT v této instituci a má za cíl přispět smysluplnými prospektivními údaji k omezené, ale vyvíjející se literatuře. Zjištění mohou informovat o osvědčených postupech, snížit zbytečné zavádění dočasných katétrů a zlepšit zachování cévního přístupu u pacientů s ESKD vyžadujících intenzivní péči.