Analisi Prospettica dell'Utilizzo dell'Accesso Arterovenoso (AVA) per la Terapia Sostitutiva Renale Continua (CRRT) (CRRT)

Questo studio è uno studio di implementazione quasi-sperimentale, monocentrico e a braccio singolo, che incorpora sia la raccolta dati retrospettiva che prospettica per valutare la fattibilità, la sicurezza e gli esiti clinici dell'utilizzo dell'accesso arterovenoso (AVA) esistente - inclusi le fistole arterovenose (FAV) e i graft arterovenosi (GAV) - per la somministrazione della terapia renale sostitutiva continua (CRRT) in pazienti critici.

A. Contesto e Razionale: L'attuale standard di cura per la somministrazione della CRRT nell'unità di terapia intensiva (UTI) è il posizionamento di un catetere di dialisi temporaneo (TDC). Sebbene efficace, il posizionamento di cateteri temporanei è associato a rischi noti, tra cui infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere, complicanze meccaniche (ad esempio, pneumotorace, puntura arteriosa), trombosi, sanguinamento e ritardi nella terapia dovuti a fattori procedurali o legati all'operatore. Questi rischi possono essere particolarmente rilevanti nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESKD) ricoverati in UTI che già possiedono una FAV o GAV matura e funzionante.

Nonostante la disponibilità di un accesso vascolare consolidato in questi pazienti, i cateteri di dialisi temporanei vengono frequentemente inseriti a causa di preoccupazioni riguardanti la sicurezza vascolare, il dislocamento dell'ago, il rischio di sanguinamento, la trombosi dell'accesso in stati ipotensivi e la limitata familiarità del personale dell'UTI con la cannulazione e il monitoraggio dell'AVA. Secondo le linee guida per l'Insufficienza Renale Acuta della Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), la raccomandazione di utilizzare un catetere di dialisi temporaneo per l'inizio della CRRT è supportata da prove di bassa qualità (Grado 2D), sottolineando la necessità di ulteriori indagini su strategie di accesso alternative.

Studi osservazionali retrospettivi condotti negli Stati Uniti, inclusa l'"Esperienza del Michigan", hanno suggerito che la somministrazione di CRRT tramite AVA può essere sicura e fattibile quando vengono applicati protocolli appropriati, coordinamento interdisciplinare e criteri di selezione dei pazienti. Tuttavia, i dati di implementazione prospettica rimangono limitati.

B. Obiettivi dello Studio L'obiettivo primario di questo studio è valutare prospetticamente la sicurezza e la fattibilità della somministrazione di CRRT tramite AVA preesistente (FAV o GAV) in pazienti di UTI.

Gli obiettivi secondari includono:

• Caratterizzazione delle complicanze correlate all'accesso (ad esempio, dislocamento dell'ago, infiltrazione, sanguinamento, trombosi).
• Valutazione dell'adeguatezza del trattamento CRRT e delle prestazioni del circuito.
• Valutazione delle interruzioni della terapia attribuibili a eventi correlati all'accesso.
• Sviluppo e perfezionamento di una procedura operativa standardizzata (SOP) per la somministrazione di CRRT basata su AVA.
• Valutazione dell'integrazione del flusso di lavoro interdisciplinare tra nefrologia, infermieristica dialitica e team dell'UTI.

C. Disegno dello Studio: Questo è uno studio di implementazione quasi-sperimentale, a braccio singolo e monocentrico composto da:

• Fase Retrospettiva: Revisione dei casi precedenti in cui è stato utilizzato AVA per la CRRT presso l'istituzione (se applicabile), per informare lo sviluppo del protocollo e identificare i tassi di complicanze basali e le sfide del flusso di lavoro.
• Fase Prospettica: Arruolamento sistematico di pazienti di UTI eleggibili con FAV o GAV matura che richiedono CRRT. Tutti i partecipanti riceveranno CRRT tramite il loro AVA esistente sotto un protocollo istituzionale standardizzato.

È stato selezionato un disegno a braccio singolo per consentire una sorveglianza della sicurezza focalizzata e l'ottimizzazione del protocollo senza confondimento derivante da modalità di accesso comparatore. Gli esiti saranno confrontati descrittivamente con i dati istituzionali storici per la CRRT somministrata tramite cateteri di dialisi temporanei.

D. Selezione dei Pazienti e Considerazioni di Eleggibilità:

I pazienti eleggibili per l'inclusione saranno adulti critici che richiedono CRRT e che hanno una FAV o GAV matura e funzionale. Un'attenta selezione dei pazienti è essenziale per minimizzare il rischio. Le considerazioni cliniche chiave includono:

• Stabilità emodinamica sufficiente a supportare l'uso dell'AVA
• Stato mentale e piano di sedazione (per mitigare il rischio di dislocamento dell'ago)
• Durata prevista della CRRT
• Storia precedente di complicanze dell'accesso vascolare
• Disponibilità di personale infermieristico adeguatamente formato per il monitoraggio dell'accesso

La determinazione finale dell'idoneità sarà effettuata dal nefrologo curante in collaborazione con il team dell'UTI.

E. Considerazioni di Sicurezza e Monitoraggio:

I rischi riconosciuti della CRRT basata su AVA includono:

• Dislocamento dell'ago
• Infiltrazione sottocutanea
• Sanguinamento
• Trombosi dell'accesso, in particolare nei pazienti ipotesi
• Riconoscimento ritardato del compromesso dell'accesso

Per mitigare questi rischi, sarà implementata una SOP dettagliata, che include:

• Procedure di cannulazione standardizzate eseguite da infermieri dialitici
• Protocolli di fissaggio per gli aghi di dialisi
• Frequenza definita per le valutazioni del sito di accesso vascolare
• Percorsi di escalation per sospette complicanze dell'accesso
• Standard di documentazione per il monitoraggio dell'accesso

Gli infermieri dialitici saranno responsabili della cannulazione dell'AVA, dell'aggiustamento e della rimozione dell'ago. Gli infermieri dell'UTI gestiranno la macchina per la CRRT e svolgeranno il monitoraggio continuo del sito di accesso vascolare, con criteri predefiniti per la notifica urgente al nefrologo. I nefrologi supervisioneranno la selezione dei pazienti, la durata dell'uso dell'AVA e la gestione complessiva della terapia renale sostitutiva.

F. Implementazione e Collaborazione Interdisciplinare:

Una componente centrale di questo studio è lo sviluppo e il perfezionamento iterativo di una procedura operativa standardizzata (SOP) per integrare in sicurezza la CRRT basata su AVA nella pratica dell'UTI. Il disegno prospettico consente la sorveglianza della sicurezza in tempo reale, l'identificazione precoce di deviazioni dal protocollo o complicanze impreviste e il perfezionamento strutturato del protocollo.

Questo studio rappresenta la prima implementazione prospettica dell'uso dell'AVA per la CRRT in questa istituzione e mira a contribuire con dati prospettici significativi a un corpus di letteratura limitato ma in evoluzione. I risultati potrebbero informare le migliori pratiche, ridurre il posizionamento non necessario di cateteri temporanei e migliorare la preservazione dell'accesso vascolare nei pazienti con ESKD che richiedono cure critiche.