Проспективный анализ использования артериовенозного доступа (AVA) для проведения постоянной заместительной почечной терапии (CRRT) (CRRT)

Данное исследование представляет собой одноцентровое, однорукавное, квазиэкспериментальное внедренческое исследование, включающее как ретроспективный, так и проспективный сбор данных для оценки осуществимости, безопасности и клинических исходов использования существующего артериовенозного доступа (АВД), включая артериовенозные фистулы (АВФ) и артериовенозные трансплантаты (АВТ), для проведения непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) у критически больных пациентов.

A. Предпосылки и обоснование: В настоящее время стандартом оказания помощи для проведения НЗПТ в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является установка временного диализного катетера (ВДК). Хотя это эффективно, установка временного катетера сопряжена с известными рисками, включая катетер-ассоциированные инфекции кровотока, механические осложнения (например, пневмоторакс, пункция артерии), тромбоз, кровотечение и задержки в терапии из-за процедурных или операторных факторов. Эти риски могут быть особенно актуальны для пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ТСЗП), которые поступают в ОИТ и уже имеют зрелую, функционирующую АВФ или АВТ.

Несмотря на наличие установленного сосудистого доступа у этих пациентов, временные диализные катетеры часто устанавливаются из-за опасений относительно сосудистой безопасности, смещения иглы, риска кровотечения, тромбоза доступа в гипотензивных состояниях, а также ограниченной осведомленности персонала ОИТ о канюляции и мониторинге АВД. Согласно рекомендациям по острому повреждению почек «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)», рекомендация использовать временный диализный катетер для начала НЗПТ основана на доказательствах низкого качества (уровень 2D), что подчеркивает необходимость дальнейшего изучения альтернативных стратегий доступа.

Ретроспективные обсервационные исследования, проведенные в США, включая «Опыт Мичигана», показали, что проведение НЗПТ через АВД может быть безопасным и осуществимым при применении соответствующих протоколов, междисциплинарной координации и критериев отбора пациентов. Однако проспективные данные по внедрению остаются ограниченными.

B. Цели исследования: Основная цель данного исследования — проспективно оценить безопасность и осуществимость проведения НЗПТ через предсуществующий АВД (АВФ или АВТ) у пациентов ОИТ.

Вторичные цели включают:

• Характеристику осложнений, связанных с доступом (например, смещение иглы, инфильтрация, кровотечение, тромбоз).
• Оценку адекватности лечения НЗПТ и работы контура.
• Оценку перерывов в терапии, связанных с событиями, обусловленными доступом.
• Разработку и совершенствование стандартной операционной процедуры (СОП) для проведения НЗПТ на основе АВД.
• Оценку интеграции междисциплинарного рабочего процесса между нефрологией, диализными медсестрами и командами ОИТ.

C. Дизайн исследования: Это однорукавное, одноцентровое, квазиэкспериментальное внедренческое исследование, состоящее из:

• Ретроспективной фазы: Обзор предыдущих случаев использования АВД для НЗПТ в учреждении (если применимо) для информирования разработки протокола и выявления исходных показателей частоты осложнений и проблем рабочего процесса.
• Проспективной фазы: Систематическое включение соответствующих критериям пациентов ОИТ со зрелой АВФ или АВТ, нуждающихся в НЗПТ. Все участники будут получать НЗПТ через свой существующий АВД в соответствии со стандартизированным институциональным протоколом.

Однорукавный дизайн был выбран для обеспечения целенаправленного мониторинга безопасности и оптимизации протокола без искажения от сравнительных модальностей доступа. Исходы будут описательно сравниваться с историческими институциональными данными по НЗПТ, проводимой через временные диализные катетеры.

D. Отбор пациентов и критерии приемлемости:

Пациенты, подходящие для включения, будут представлять собой критически больных взрослых, нуждающихся в НЗПТ, у которых имеется зрелая, функциональная АВФ или АВТ. Тщательный отбор пациентов необходим для минимизации риска. Ключевые клинические соображения включают:

• Гемодинамическую стабильность, достаточную для поддержки использования АВД
• Психический статус и план седации (для снижения риска смещения иглы)
• Предполагаемую продолжительность НЗПТ
• Предшествующий анамнез осложнений сосудистого доступа
• Наличие надлежащим образом обученного медперсонала для мониторинга доступа

Окончательное определение пригодности будет осуществляться лечащим нефрологом совместно с командой ОИТ.

E. Соображения безопасности и мониторинг:

Признанные риски НЗПТ на основе АВД включают:

• Смещение иглы
• Подкожную инфильтрацию
• Кровотечение
• Тромбоз доступа, особенно у гипотензивных пациентов
• Запоздалое распознавание нарушения доступа

Для снижения этих рисков будет внедрена детальная СОП, включающая:

• Стандартизированные процедуры канюляции, выполняемые диализными медсестрами
• Протоколы фиксации диализных игл
• Определенную частоту оценок места сосудистого доступа
• Пути эскалации при подозрении на осложнения доступа
• Стандарты документации для мониторинга доступа

Диализные медсестры будут ответственны за канюляцию АВД, регулировку и удаление иглы. Медсестры ОИТ будут управлять аппаратом НЗПТ и осуществлять непрерывный мониторинг места сосудистого доступа с предопределенными критериями для срочного уведомления нефролога. Нефрологи будут контролировать отбор пациентов, продолжительность использования АВД и общее ведение заместительной почечной терапии.

F. Внедрение и междисциплинарное сотрудничество:

Центральным компонентом данного исследования является разработка и итеративное совершенствование стандартной операционной процедуры (СОП) для безопасной интеграции НЗПТ на основе АВД в практику ОИТ. Проспективный дизайн позволяет осуществлять мониторинг безопасности в реальном времени, раннее выявление отклонений от протокола или непредвиденных осложнений, а также структурированное совершенствование протокола.

Это исследование представляет собой первое проспективное внедрение использования АВД для НЗПТ в данном учреждении и направлено на внесение значимых проспективных данных в ограниченную, но развивающуюся базу литературы. Результаты могут послужить основой для передовых практик, сокращения ненужной установки временных катетеров и улучшения сохранения сосудистого доступа у пациентов с ТСЗП, нуждающихся в интенсивной терапии.