Prospektiv Analyse af Arteriovenøs Adgang (AVA) til Kontinuerlig Renal Erstatningsterapi (CRRT) (CRRT)

Dette studie er et enkeltcenteret, enkeltarms, kvasi-eksperimentelt implementeringsstudie, der inkorporerer både retrospektiv og prospektiv dataindsamling for at evaluere gennemførligheden, sikkerheden og de kliniske resultater af at bruge eksisterende arteriovenøs adgang (AVA) – herunder arteriovenøse fistler (AVF'er) og arteriovenøse graft (AVG'er) – til levering af kontinuerlig renal erstatningsterapi (CRRT) hos kritisk syge patienter.

A. Baggrund og Rationale: Den nuværende standardbehandling for CRRT-levering på intensivafdelingen (ICU) er placering af en midlertidig dialysekateter (TDC). Selvom effektiv, er midlertidig kateterplacering forbundet med kendte risici, herunder kateterrelaterede blodstrømsinfektioner, mekaniske komplikationer (f.eks. pneumothorax, arteriel punktur), trombose, blødning og forsinkelser i behandlingen på grund af procedurelle eller operatørrelaterede faktorer. Disse risici kan være særligt relevante hos patienter med terminal nyresygdom (ESKD), der er indlagt på ICU og allerede besidder en moden, funktionel AVF eller AVG.

På trods af tilgængeligheden af etableret vaskulær adgang hos disse patienter, indsættes midlertidige dialysekatetre ofte på grund af bekymringer vedrørende vaskulær sikkerhed, nåleløsrivelse, blødningsrisiko, adgangstrombose i hypotensive tilstande og begrænset bekendtskab hos ICU-personale med AVA-kanulation og -monitorering. Ifølge retningslinjerne for akut nyreskade fra Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) understøttes anbefalingen om at bruge en midlertidig dialysekateter til CRRT-initiering af lavkvalitetsbeviser (Grade 2D), hvilket fremhæver behovet for yderligere undersøgelse af alternative adgangsstrategier.

Retrospektive observationsstudier udført i USA, herunder "Michigan Experience", har antydet, at CRRT-levering via AVA kan være sikker og gennemførlig, når passende protokoller, tvaerfaglig koordinering og patientudvælgelseskriterier anvendes. Imidlertid er prospektive implementeringsdata stadig begrænsede.

B. Studieformål Det primære formål med dette studie er prospektivt at evaluere sikkerheden og gennemførligheden af at levere CRRT via forud eksisterende AVA (AVF eller AVG) hos ICU-patienter.

Sekundære formål omfatter:

• Karakterisering af adgangsrelaterede komplikationer (f.eks. nåleløsrivelse, infiltration, blødning, trombose).
• Vurdering af CRRT-behandlingens tilstrækkelighed og kredsløbspræstation.
• Evaluering af behandlingsafbrydelser tilskrevet adgangsrelaterede hændelser.
• Udvikling og forfinelse af en standardiseret driftsprocedure (SOP) for AVA-baseret CRRT-levering.
• Evaluering af tvaerfaglig arbejdsgangsintegration mellem nefrologi, dialysesygpleje og ICU-hold.

C. Studiedesign: Dette er et enkeltarms, enkeltcenteret, kvasi-eksperimentelt implementeringsstudie bestående af:

• Retrospektiv Fase: Gennemgang af tidligere tilfælde, hvor AVA blev brugt til CRRT på institutionen (hvis relevant), for at informere protokoludvikling og identificere baseline komplikationsrater og arbejdsgangsudfordringer.
• Prospektiv Fase: Systematisk indrullering af berettigede ICU-patienter med moden AVF eller AVG, der kræver CRRT. Alle deltagere vil modtage CRRT via deres eksisterende AVA under en standardiseret institutionsprotokol.

Et enkeltarmsdesign blev valgt for at muliggøre fokuseret sikkerhedsovervågning og protokoloptimering uden forvirring fra sammenlignende adgangsmodaliteter. Resultater vil blive beskrevet sammenlignende med historiske institutionsdata for CRRT leveret via midlertidige dialysekatetre.

D. Patientudvælgelse og Berettigelsesovervejelser:

Patienter, der er berettigede til inklusion, vil være kritisk syge voksne, der kræver CRRT og har en moden, funktionel AVF eller AVG. Omhyggelig patientudvælgelse er afgørende for at minimere risikoen. Vigtige kliniske overvejelser omfatter:

• Hæmodynamisk stabilitet tilstrækkelig til at understøtte AVA-brug
• Mental status og sedationsplan (for at mindske risikoen for nåleløsrivelse)
• Forventet varighed af CRRT
• Tidligere historie med vaskulære adgangskomplikationer
• Tilgængelighed af passende uddannet sygeplejepersonale til adgangsovervågning

Endelig afgørelse af kandidatur vil blive truffet af den behandlende nefrolog i samarbejde med ICU-holdet.

E. Sikkerhedsovervejelser og Monitorering:

Anerkendte risici ved AVA-baseret CRRT omfatter:

• Nåleløsrivelse
• Subkutan infiltration
• Blødning
• Adgangstrombose, især hos hypotensive patienter
• Forsinket erkendelse af adgangskompromittering

For at mindske disse risici vil en detaljeret SOP implementeres, herunder:

• Standardiserede kanulationsprocedurer udført af dialysesygplejersker
• Sikringsprotokoller for dialysenåle
• Defineret hyppighed af vaskulære adgangsstedsvurderinger
• Eskaleringsveje for mistænkte adgangskomplikationer
• Dokumentationsstandarder for adgangsovervågning

Dialysesygplejersker vil være ansvarlige for AVA-kanulation, nålejustering og fjernelse. ICU-sygeplejersker vil håndtere CRRT-maskinen og udføre kontinuerlig overvågning af det vaskulære adgangssted med foruddefinerede kriterier for akut nefrologinotifikation. Nefrologer vil overvåge patientudvælgelse, varighed af AVA-brug og den samlede nyreerstatningsterapistyring.

F. Implementering og Tvaerfagligt Samarbejde:

En central komponent i dette studie er udviklingen og den iterative forfinelse af en standardiseret driftsprocedure (SOP) for sikkert at integrere AVA-baseret CRRT i ICU-praksis. Det prospektive design muliggør realtidssikkerhedsovervågning, tidlig identifikation af protokola fravigelser eller uforudsete komplikationer og struktureret protokolforfinelse.

Dette studie repræsenterer den første prospektive implementering af AVA-brug til CRRT på denne institution og sigter mod at bidrage med meningsfulde prospektive data til en begrænset, men udviklende litteraturkrop. Resultater kan informere om bedste praksis, reducere unødvendig midlertidig kateterplacering og forbedre vaskulær adgangsbevarelse hos patienter med ESKD, der kræver kritisk pleje.