Prospektiv analyse av arteriovenøs tilgang (AVA) for kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) (CRRT)

Denne studien er en enkelt-senter, en-arm, kvasi-eksperimentell implementeringsstudie som inkorporerer både retrospektiv og prospektiv datainnsamling for å evaluere gjennomførbarheten, sikkerheten og de kliniske resultatene av å bruke eksisterende arteriovenøs tilgang (AVA) – inkludert arteriovenøse fistler (AVF) og arteriovenøse graft (AVG) – for levering av kontinuerlig nyreerstattende terapi (CRRT) hos kritisk syke pasienter.

A. Bakgrunn og rasjonale: Den nåværende standarden for CRRT-levering på intensivavdelingen (ICU) er plassering av en midlertidig dialysekateter (TDC). Selv om effektiv, er midlertidig kateterplassering assosiert med kjente risikoer, inkludert kateter-relaterte blodstrømsinfeksjoner, mekaniske komplikasjoner (f.eks. pneumotoraks, arteriell punktering), trombose, blødning og forsinkelser i behandlingen på grunn av prosedyre- eller operatør-relaterte faktorer. Disse risikoene kan være spesielt relevante hos pasienter med endestadium nyresykdom (ESKD) som er innlagt på ICU og allerede har en moden, fungerende AVF eller AVG.

Til tross for tilgjengeligheten av etablert vaskulær tilgang hos disse pasientene, settes midlertidige dialysekatetere ofte inn på grunn av bekymringer knyttet til vaskulær sikkerhet, nåleløsning, blødningsrisiko, tilgangstrombose ved hypotensive tilstander og begrenset kjennskap hos ICU-personell til AVA-kanüleering og -overvåkning. I henhold til Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury-retningslinjene er anbefalingen om å bruke en midlertidig dialysekateter for CRRT-initiering støttet av lav kvalitetsbevis (Grad 2D), noe som understreker behovet for ytterligere undersøkelser av alternative tilgangsstrategier.

Retrospektive observasjonsstudier utført i USA, inkludert «Michigan Experience», har antydet at CRRT-levering via AVA kan være trygt og gjennomførbart når passende protokoller, tverrfaglig koordinering og pasientutvalgskriterier anvendes. Imidlertid er prospektive implementeringsdata fortsatt begrenset.

B. Studieobjektiver Det primære målet med denne studien er å prospektivt evaluere sikkerheten og gjennomførbarheten av å levere CRRT via forhåndseksisterende AVA (AVF eller AVG) hos ICU-pasienter.

Sekundære mål inkluderer:

• Karakterisering av tilgangsrelaterte komplikasjoner (f.eks. nåleløsning, infiltrasjon, blødning, trombose).
• Vurdering av CRRT-behandlingsaddekvathet og kretsytelse.
• Evaluering av behandlingsavbrudd tilskrivelige tilgangsrelaterte hendelser.
• Utvikling og forbedring av en standardisert operasjonsprosedyre (SOP) for AVA-basert CRRT-levering.
• Evaluering av tverrfaglig arbeidsflytintegrasjon mellom nefrologi, dialysesykepleie og ICU-team.

C. Studiedesign: Dette er en en-arm, enkelt-senter, kvasi-eksperimentell implementeringsstudie som består av:

• Retrospektiv fase: Gjennomgang av tidligere tilfeller der AVA ble brukt for CRRT ved institusjonen (hvis aktuelt), for å informere protokollutvikling og identifisere basislinjekomplikasjonsrater og arbeidsflytutfordringer.
• Prospektiv fase: Systematisk rekruttering av kvalifiserte ICU-pasienter med moden AVF eller AVG som krever CRRT. Alle deltakere vil motta CRRT via deres eksisterende AVA under en standardisert institusjonell protokoll.

En en-arm-design ble valgt for å tillate fokusert sikkerhetsovervåkning og protokolloptimalisering uten forvirring fra sammenlignende tilgangsmodaler. Resultater vil bli sammenlignet beskrivende med historiske institusjonelle data for CRRT levert via midlertidige dialysekatetere.

D. Pasientutvalg og kvalifikasjonsvurderinger:

Pasienter kvalifisert for inkludering vil være kritisk syke voksne som krever CRRT og som har en moden, funksjonell AVF eller AVG. Nøye pasientutvalg er avgjørende for å minimere risiko. Viktige kliniske vurderinger inkluderer:

• Hemodynamisk stabilitet tilstrekkelig til å støtte AVA-bruk
• Mental status og sedasjonsplan (for å redusere risiko for nåleløsning)
• Forventet varighet av CRRT
• Tidligere historie med vaskulær tilgangskomplikasjoner
• Tilgjengelighet av passende opplært sykepleiepersonell for tilgangsovervåkning

Endelig avgjørelse av kandidatstatus vil bli tatt av den behandlende nefrologen i samarbeid med ICU-teamet.

E. Sikkerhetsvurderinger og overvåkning:

Anerkjente risikoer ved AVA-basert CRRT inkluderer:

• Nåleløsning
• Subkutan infiltrasjon
• Blødning
• Tilgangstrombose, spesielt hos hypotensive pasienter
• Forsinket gjenkjennelse av tilgangskompromittering

For å redusere disse risikoene vil en detaljert SOP implementeres, inkludert:

• Standardiserte kanüleeringsprosedyrer utført av dialysesykepleiere
• Sikkerhetsprotokoller for dialysenåler
• Definert frekvens av vaskulær tilgangsstedsvurderinger
• Eskaleringsveier for mistenkte tilgangskomplikasjoner
• Dokumentasjonsstandarder for tilgangsovervåkning

Dialysesykepleiere vil være ansvarlige for AVA-kanüleering, nålejustering og fjerning. ICU-sykepleiere vil administrere CRRT-maskinen og utføre kontinuerlig overvåkning av det vaskulære tilgangsstedet, med forhåndsdefinerte kriterier for hastevarsling til nefrologi. Nefrologer vil overvåke pasientutvalg, varighet av AVA-bruk og generell nyreerstattende terapiledelse.

F. Implementering og tverrfaglig samarbeid:

En sentral komponent i denne studien er utviklingen og iterativ forbedring av en standardisert operasjonsprosedyre (SOP) for å trygt integrere AVA-basert CRRT i ICU-praksis. Det prospektive designet tillater sanntidssikkerhetsovervåkning, tidlig identifisering av protokollavvik eller uforutsette komplikasjoner, og strukturert protokollforbedring.

Denne studien representerer den første prospektive implementeringen av AVA-bruk for CRRT ved denne institusjonen og har som mål å bidra med meningsfulle prospektive data til en begrenset, men utviklende litteraturkropp. Funn kan informere beste praksis, redusere unødvendig midlertidig kateterplassering og forbedre bevaring av vaskulær tilgang hos pasienter med ESKD som krever kritisk omsorg.