Prospektiv analys av användningen av arteriovenös åtkomst (AVA) för kontinuerlig renal ersättningsterapi (CRRT) (CRRT)

Denna studie är en encentrerad, enarms, kvasi-experimentell implementeringsstudie som inkluderar både retrospektiv och prospektiv datainsamling för att utvärdera genomförbarheten, säkerheten och de kliniska resultaten av att använda befintlig arteriovenös access (AVA) – inklusive arteriovenösa fistlar (AVF) och arteriovenösa graftar (AVG) – för administrering av kontinuerlig renal ersättningsterapi (CRRT) hos kritiskt sjuka patienter.

A. Bakgrund och motivering: Den nuvarande standardvården för CRRT i intensivvårdsavdelningen (IVA) är placering av en temporär dialyskateter (TDC). Även om den är effektiv är temporär kateterplacering förknippad med kända risker, inklusive kateterrelaterade blodinfektioner, mekaniska komplikationer (t.ex. pneumotorax, arteriell punktering), trombos, blödning och förseningar i terapin på grund av procedur- eller operatörsrelaterade faktorer. Dessa risker kan vara särskilt relevanta för patienter med slutstadiums njursjukdom (ESKD) som vårdas på IVA och redan har en mogen, fungerande AVF eller AVG.

Trots tillgången på etablerad vaskulär access hos dessa patienter sätts temporära dialyskatetrar ofta in på grund av oro för vaskulär säkerhet, nåldislokering, blödningsrisk, access-trombos vid hypotensiva tillstånd samt begränsad bekantskap hos IVA-personalen med AVA-kanilering och övervakning. Enligt riktlinjerna från Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) för akut njurskada stöds rekommendationen att använda en temporär dialyskateter för CRRT-initiering av lågkvalitativ evidens (Grade 2D), vilket understryker behovet av ytterligare undersökning av alternativa accessstrategier.

Retrospektiva observationsstudier genomförda i USA, inklusive "Michigan Experience", har antytt att CRRT via AVA kan vara säker och genomförbar när lämpliga protokoll, tvärprofessionell samordning och patienturvalskriterier tillämpas. Prospektiva implementeringsdata är dock fortfarande begränsade.

B. Studieobjekt: Det primära målet med denna studie är att prospektivt utvärdera säkerheten och genomförbarheten av att administrera CRRT via befintlig AVA (AVF eller AVG) hos IVA-patienter.

Sekundära mål inkluderar:

• Karakterisering av accessrelaterade komplikationer (t.ex. nåldislokering, infiltration, blödning, trombos).
• Bedömning av CRRT-behandlingens adekvathet och kretsens prestanda.
• Utvärdering av terapiavbrott som kan tillskrivas accessrelaterade händelser.
• Utveckling och förfining av ett standardiserat arbetsförfarande (SOP) för AVA-baserad CRRT-administrering.
• Utvärdering av tvärprofessionell arbetsflödesintegration mellan nefrologi, dialyssjuksköterskor och IVA-team.

C. Studiedesign: Detta är en enarms, encentrerad, kvasi-experimentell implementeringsstudie som består av:

• Retrospektiv fas: Granskning av tidigare fall där AVA användes för CRRT på institutionen (om tillämpligt), för att informera protokollutveckling och identifiera baslinjekomplikationsfrekvenser och arbetsflödesutmaningar.
• Prospektiv fas: Systematisk inkludering av berättigade IVA-patienter med mogen AVF eller AVG som kräver CRRT. Alla deltagare kommer att få CRRT via sin befintliga AVA enligt ett standardiserat institutionsprotokoll.

En enarmsdesign valdes för att möjliggöra fokuserad säkerhetsövervakning och protokolloptimering utan förvirring från jämförande accessmodaliteter. Resultaten kommer att jämföras deskriptivt med historiska institutionsdata för CRRT administrerad via temporära dialyskatetrar.

D. Patienturval och berättigandeöverväganden:

Patienter som är berättigade för inkludering är kritiskt sjuka vuxna som kräver CRRT och har en mogen, funktionell AVF eller AVG. Noggrant patienturval är avgörande för att minimera risken. Viktiga kliniska överväganden inkluderar:

• Hemodynamisk stabilitet som är tillräcklig för att stödja AVA-användning
• Mental status och sedationsplan (för att mildra risken för nåldislokering)
• Förväntad varaktighet av CRRT
• Tidigare historia av vaskulära accesskomplikationer
• Tillgång på adekvat utbildad sjuksköterskepersonal för accessövervakning

Slutlig bedömning av lämplighet kommer att göras av den behandlande nefrologen i samarbete med IVA-teamet.

E. Säkerhetsöverväganden och övervakning:

Kända risker med AVA-baserad CRRT inkluderar:

• Nåldislokering
• Subkutan infiltration
• Blödning
• Access-trombos, särskilt hos hypotensiva patienter
• Försenad upptäckt av accesskompromiss

För att mildra dessa risker kommer ett detaljerat SOP att implementeras, inklusive:

• Standardiserade kanileringsprocedurer utförda av dialyssjuksköterskor
• Säkerhetsprotokoll för dialysnålar
• Definierad frekvens för bedömningar av vaskulärt accessställe
• Eskaleringsvägar för misstänkta accesskomplikationer
• Dokumentationsstandarder för accessövervakning

Dialyssjuksköterskor kommer att vara ansvariga för AVA-kanilering, nåjustering och borttagning. IVA-sjuksköterskor kommer att hantera CRRT-maskinen och utföra kontinuerlig övervakning av det vaskulära accessstället, med fördefinierade kriterier för akut nefrologiaviserning. Nefrologer kommer att övervaka patienturval, varaktighet av AVA-användning och övergripande renal ersättningsterapihantering.

F. Implementering och tvärprofessionellt samarbete:

En central komponent i denna studie är utveckling och iterativ förfining av ett standardiserat arbetsförfarande (SOP) för att säkert integrera AVA-baserad CRRT i IVA-praxis. Den prospektiva designen möjliggör realtidssäkerhetsövervakning, tidig identifiering av protokollavvikelser eller oförutsedda komplikationer samt strukturerad protokollförfining.

Denna studie representerar den första prospektiva implementeringen av AVA-användning för CRRT vid denna institution och syftar till att bidra med meningsfulla prospektiva data till en begränsad men växande litteratur. Resultaten kan informera bästa praxis, minska onödig placering av temporära katetrar och förbättra bevarandet av vaskulär access hos patienter med ESKD som kräver intensivvård.