Prospektywna analiza wykorzystania dostępu tętniczo-żylnego (AVA) w ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) (CRRT)

Badanie to jest jednoośrodkowym, jednoramiennym, quasi-eksperymentalnym badaniem implementacyjnym, obejmującym zarówno retrospektywną, jak i prospektywną zbiórkę danych, w celu oceny wykonalności, bezpieczeństwa i wyników klinicznych stosowania istniejącego dostępu naczyniowego tętniczo-żylnego (AVA) – w tym przetok tętniczo-żylnych (AVF) i wszczepów naczyniowych tętniczo-żylnych (AVG) – do prowadzenia ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) u pacjentów w stanie krytycznym.

A. Tło i uzasadnienie: Obecnym standardem postępowania w prowadzeniu CRRT na oddziale intensywnej terapii (OIT) jest założenie tymczasowego cewnika dializacyjnego (TDC). Chociaż skuteczne, założenie cewnika tymczasowego wiąże się ze znanymi zagrożeniami, w tym z zakażeniami krwi związanymi z cewnikiem, powikłaniami mechanicznymi (np. odma opłucnowa, nakłucie tętnicy), zakrzepicą, krwawieniem oraz opóźnieniami w terapii spowodowanymi czynnikami związanymi z procedurą lub personelem. Ryzyka te mogą być szczególnie istotne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (ESKD), którzy są przyjmowani na OIT i posiadają już dojrzałą, funkcjonującą AVF lub AVG.

Pomimo dostępności ustalonego dostępu naczyniowego u tych pacjentów, tymczasowe cewniki dializacyjne są często zakładane ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa naczyniowego, przemieszczenia igły, ryzyka krwawienia, zakrzepicy dostępu w stanach hipotensyjnych oraz ograniczonej znajomości kaniulacji i monitorowania AVA wśród personelu OIT. Zgodnie z wytycznymi Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) dotyczącymi ostrego uszkodzenia nerek, zalecenie stosowania tymczasowego cewnika dializacyjnego do rozpoczęcia CRRT jest poparte dowodami niskiej jakości (stopień 2D), podkreślając potrzebę dalszych badań nad alternatywnymi strategiami dostępu.

Retrospektywne badania obserwacyjne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, w tym "Doświadczenie z Michigan", sugerują, że prowadzenie CRRT przez AVA może być bezpieczne i wykonalne, gdy stosuje się odpowiednie protokoły, koordynację interdyscyplinarną i kryteria selekcji pacjentów. Jednak prospektywne dane implementacyjne pozostają ograniczone.

B. Cele badania Głównym celem tego badania jest prospektywna ocena bezpieczeństwa i wykonalności prowadzenia CRRT przez istniejący wcześniej AVA (AVF lub AVG) u pacjentów OIT. Cele drugorzędne obejmują:

• Charakterystykę powikłań związanych z dostępem (np. przemieszczenie igły, naciek, krwawienie, zakrzepica).
• Ocenę adekwatności leczenia CRRT i wydajności obwodu.
• Ewaluację przerw w terapii spowodowanych zdarzeniami związanymi z dostępem.
• Opracowanie i udoskonalenie ustandaryzowanej procedury operacyjnej (SOP) do prowadzenia CRRT opartego na AVA.
• Ocenę integracji przepływu pracy interdyscyplinarnej między zespołami nefrologii, pielęgniarstwa dializacyjnego i OIT.

C. Projekt badania: Jest to jednoramienne, jednoośrodkowe, quasi-eksperymentalne badanie implementacyjne składające się z:

• Fazy retrospektywnej: Przeglądu wcześniejszych przypadków, w których AVA był używany do CRRT w instytucji (jeśli dotyczy), w celu informowania rozwoju protokołu i identyfikacji wyjściowych wskaźników powikłań oraz wyzwań w przepływie pracy.
• Fazy prospektywnej: Systematycznej rekrutacji kwalifikujących się pacjentów OIT z dojrzałą AVF lub AVG wymagających CRRT. Wszyscy uczestnicy będą otrzymywać CRRT przez swój istniejący AVA zgodnie z ustandaryzowanym protokołem instytucjonalnym.

Projekt jednoramienny został wybrany, aby umożliwić ukierunkowany nadzór bezpieczeństwa i optymalizację protokołu bez zakłóceń ze strony porównywalnych modalności dostępu. Wyniki będą porównywane opisowo z historycznymi danymi instytucjonalnymi dotyczącymi CRRT prowadzonego przez tymczasowe cewniki dializacyjne.

D. Selekcja pacjentów i rozważania kwalifikacyjne: Pacjenci kwalifikujący się do włączenia będą to dorośli w stanie krytycznym wymagający CRRT, którzy mają dojrzałą, funkcjonalną AVF lub AVG. Ostrożna selekcja pacjentów jest niezbędna, aby zminimalizować ryzyko. Kluczowe rozważania kliniczne obejmują:

• Stabilność hemodynamiczną wystarczającą do wsparcia użycia AVA
• Stan psychiczny i plan sedacji (w celu ograniczenia ryzyka przemieszczenia igły)
• Przewidywany czas trwania CRRT
• Wcześniejsza historia powikłań dostępu naczyniowego
• Dostępność odpowiednio przeszkolonego personelu pielęgniarskiego do monitorowania dostępu

Ostateczna decyzja o kwalifikacji będzie podejmowana przez leczącego nefrologa we współpracy z zespołem OIT.

E. Rozważania bezpieczeństwa i monitorowanie: Uznane ryzyka CRRT opartego na AVA obejmują:

• Przemieszczenie igły
• Naciek podskórny
• Krwawienie
• Zakrzepica dostępu, szczególnie u pacjentów z hipotensją
• Opóźnione rozpoznanie uszkodzenia dostępu

Aby ograniczyć te ryzyka, zostanie wdrożona szczegółowa SOP, obejmująca:

• Ustandaryzowane procedury kaniulacji wykonywane przez pielęgniarki dializacyjne
• Protokoły zabezpieczenia igieł dializacyjnych
• Zdefiniowaną częstotliwość ocen miejsca dostępu naczyniowego
• Ścieżki eskalacji dla podejrzewanych powikłań dostępu
• Standardy dokumentacji monitorowania dostępu

Pielęgniarki dializacyjne będą odpowiedzialne za kaniulację AVA, regulację igły i jej usunięcie. Pielęgniarki OIT będą zarządzać aparatem CRRT i prowadzić ciągłe monitorowanie miejsca dostępu naczyniowego, z predefiniowanymi kryteriami pilnego powiadomienia nefrologa. Nefrolodzy będą nadzorować selekcję pacjentów, czas używania AVA i ogólne zarządzanie terapią nerkozastępczą.

F. Implementacja i współpraca interdyscyplinarna: Centralnym komponentem tego badania jest opracowanie i iteracyjne udoskonalanie ustandaryzowanej procedury operacyjnej (SOP) w celu bezpiecznego włączenia CRRT opartego na AVA do praktyki OIT. Projekt prospektywny pozwala na monitorowanie bezpieczeństwa w czasie rzeczywistym, wczesną identyfikację odstępstw od protokołu lub nieprzewidzianych powikłań oraz strukturalne udoskonalanie protokołu.

Badanie to stanowi pierwszą prospektywną implementację użycia AVA do CRRT w tej instytucji i ma na celu wniesienie znaczących danych prospektywnych do ograniczonej, ale rozwijającej się literatury. Wyniki mogą informować o najlepszych praktykach, redukować niepotrzebne założenia tymczasowych cewników oraz poprawiać zachowanie dostępu naczyniowego u pacjentów z ESKD wymagających intensywnej terapii.