지속적 신장대체요법(CRRT)을 위한 동정맥 접근(AVA) 사용에 대한 전향적 분석 (CRRT)

이 연구는 중환자에서 지속적 신대체요법(CRRT)을 시행하기 위해 기존의 동정맥 접근로(arteriovenous access, AVA) - 동정맥루(arteriovenous fistulas, AVF) 및 동정맥 이식편(arteriovenous grafts, AVG)을 포함 - 를 사용하는 것의 실행 가능성, 안전성 및 임상적 결과를 평가하기 위해 후향적 및 전향적 데이터 수집을 모두 포함하는 단일 기관, 단일 군, 준실험적 실행 연구입니다.

A. 배경 및 근거: 중환자실(ICU)에서 CRRT를 시행하기 위한 현재 표준 치료는 일시적 투석 카테터(temporary dialysis catheter, TDC) 삽입입니다. 효과적이기는 하지만, 일시적 카테터 삽입은 카테터 관련 혈류 감염, 기계적 합병증(예: 기흉, 동맥 천자), 혈전증, 출혈, 그리고 시술 또는 시술자 관련 요인으로 인한 치료 지연 등 알려진 위험과 관련이 있습니다. 이러한 위험은 특히 중환자실에 입원한 말기 신장병(ESKD) 환자들 중 이미 성숙하고 기능적인 AVF 또는 AVG를 보유한 환자들에게 더욱 관련이 있을 수 있습니다.

이러한 환자들에게 확립된 혈관 접근로가 있음에도 불구하고, 혈관 안전성, 바늘 탈락, 출혈 위험, 저혈압 상태에서의 접근로 혈전증, 그리고 중환자실 직원들의 AVA 천자 및 모니터링에 대한 제한된 숙련도에 대한 우려로 인해 일시적 투석 카테터가 빈번히 삽입됩니다. 글로벌 신장질환 개선(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) 급성 신손상 지침에 따르면, CRRT 시작을 위해 일시적 투석 카테터를 사용하라는 권고는 낮은 질의 증거(등급 2D)에 기반하고 있으며, 이는 대체 접근 전략에 대한 추가 조사의 필요성을 강조합니다.

미국에서 수행된 후향적 관찰 연구들, "미시간 경험"을 포함하여, 적절한 프로토콜, 학제 간 조정 및 환자 선정 기준이 적용될 때 AVA를 통한 CRRT 시행이 안전하고 실행 가능할 수 있음을 시사했습니다. 그러나 전향적 실행 데이터는 여전히 제한적입니다.

B. 연구 목적 본 연구의 주된 목적은 중환자실 환자에서 기존 AVA(AVF 또는 AVG)를 통해 CRRT를 시행하는 것의 안전성과 실행 가능성을 전향적으로 평가하는 것입니다.

부차적 목표는 다음과 같습니다:

• 접근로 관련 합병증(예: 바늘 탈락, 침윤, 출혈, 혈전증)의 특성 규명.
• CRRT 치료 적절성 및 회로 성능 평가.
• 접근로 관련 사건으로 인한 치료 중단 평가.
• AVA 기반 CRRT 시행을 위한 표준 운영 절차(Standard Operating Procedure, SOP) 개발 및 정교화.
• 신장학, 투석 간호 및 중환자실 팀 간의 학제 간 업무 흐름 통합 평가.

C. 연구 설계: 이 연구는 다음과 같은 단일 군, 단일 기관, 준실험적 실행 연구입니다:

• 후향적 단계: 해당 기관에서 AVA가 CRRT에 사용된 이전 사례(해당되는 경우) 검토. 이를 통해 프로토콜 개발에 정보를 제공하고 기초 합병증률 및 업무 흐름상의 문제점을 확인합니다.
• 전향적 단계: 성숙한 AVF 또는 AVG를 보유하고 CRRT가 필요한 적격 중환자실 환자의 체계적 등록. 모든 참가자는 표준화된 기관 프로토콜 하에서 기존 AVA를 통해 CRRT를 받게 됩니다.

단일 군 설계는 비교군 접근 방식으로 인한 혼란 없이 집중된 안전 감시 및 프로토콜 최적화를 가능하게 하기 위해 선택되었습니다. 결과는 일시적 투석 카테터를 통해 시행된 CRRT에 대한 기관의 과거 데이터와 기술적으로 비교될 것입니다.

D. 환자 선정 및 적격성 고려사항:

포함 대상이 될 수 있는 환자는 성숙하고 기능적인 AVF 또는 AVG를 보유한, CRRT가 필요한 중증 성인 환자입니다. 위험을 최소화하기 위한 신중한 환자 선정이 필수적입니다. 주요 임상적 고려사항은 다음과 같습니다:

• AVA 사용을 지지할 수 있는 충분한 혈역학적 안정성
• 정신 상태 및 진정 계획 (바늘 탈락 위험 완화 목적)
• 예상되는 CRRT 기간
• 과거 혈관 접근로 합병증 이력
• 접근로 모니터링을 위한 적절히 훈련된 간호 인력의 가용성

최종 적격성 판정은 담당 신장 전문의가 중환자실 팀과 협의하여 결정합니다.

E. 안전 고려사항 및 모니터링:

AVA 기반 CRRT의 인지된 위험은 다음과 같습니다:

• 바늘 탈락
• 피하 침윤
• 출혈
• 접근로 혈전증, 특히 저혈압 환자에서
• 접근로 손상에 대한 인지 지연

이러한 위험을 완화하기 위해 다음과 같은 상세한 SOP가 시행될 것입니다:

• 투석 간호사가 수행하는 표준화된 천자 절차
• 투석 바늘 고정 프로토콜
• 정의된 혈관 접근 부위 평가 빈도
• 의심되는 접근로 합병증에 대한 보고 경로
• 접근로 모니터링을 위한 기록 기준

투석 간호사는 AVA 천자, 바늘 조정 및 제거를 담당합니다. 중환자실 간호사는 CRRT 기기를 관리하고 혈관 접근 부위를 지속적으로 모니터링하며, 긴급 신장학적 통보를 위한 사전 정의된 기준을 따릅니다. 신장 전문의는 환자 선정, AVA 사용 기간 및 전반적인 신대체요법 관리를 감독합니다.

F. 실행 및 학제 간 협력:

이 연구의 핵심 구성 요소는 AVA 기반 CRRT를 중환자실 실무에 안전하게 통합하기 위한 표준 운영 절차(SOP)의 개발 및 반복적 정교화입니다. 전향적 설계는 실시간 안전 감시, 프로토콜 이탈 또는 예상치 못한 합병증의 조기 확인, 그리고 구조화된 프로토콜 정교화를 가능하게 합니다.

이 연구는 해당 기관에서 CRRT를 위해 AVA 사용을 처음으로 전향적으로 실행하는 것이며, 제한적이지만 진화하는 문헌 자료에 의미 있는 전향적 데이터를 기여하는 것을 목표로 합니다. 연구 결과는 최선의 실무를 알리고, 불필요한 일시적 카테터 삽입을 줄이며, 중환자 치료가 필요한 ESKD 환자들의 혈관 접근로 보존을 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.