麻酔薬のFLIPへの影響

アカラシアは、炎症細胞が食道壁の神経節細胞を破壊する原因不明の疾患です。[1,2] この炎症性変性は、食道体の正常な蠕動運動とLES（下部食道括約筋）の正常な弛緩を効果的に行うために必要な食道筋層間神経叢の抑制性ニューロンを優先的に侵します。[3] したがって、アカラシアの典型的なマノメトリー所見は次の通りです：1）食道蠕動運動の欠如、2）嚥下時のLES弛緩不全。[4] これらの生理学的異常により、アカラシアの典型的な症状である液体と固形物の両方に対する嚥下障害が引き起こされます。アカラシアで失われた食道神経節細胞を回復させる治療法はありません。むしろ、治療は、バルーン拡張術、ヘラーミオトミー、経口内視鏡的筋層切開術（POEM）などの侵襲的処置を用いてLES筋を破壊することを目的としています。

2008年、食道高解像度マノメトリー技術を用いて、Pandolfinoらはアカラシアの3つのサブタイプを特定しました。[5] これら3つのサブタイプすべてにおいて、蠕動運動はなく、LESは嚥下時に正常に弛緩しません[高解像度マノメトリーで上昇した統合弛緩圧（IRP）によって認識されます]。タイプIアカラシアでは、嚥下によって遠位食道の圧上昇がほとんどまたは全く起こりません。タイプIIアカラシアでは、嚥下に伴い食道全体が30 mmHgを超える圧に上昇します。タイプIIIアカラシアでは、嚥下に伴い痙攣性の食道収縮が起こります。タイプIIアカラシアの患者は、あらゆる形態のアカラシア治療に対して最も良好な反応を示しますが、タイプIIIの患者は最も反応が悪いです。

前述の研究で、研究者らはまた、嚥下時にLES弛緩異常（すなわちIRP上昇）を示すが、食道体にいくらかの蠕動運動が保たれている患者群を特定しました。[5] 研究者らは、これはおそらく、一部がアカラシアの変異型であり、他が食道胃接合部（EGJ）での機械的閉塞を有する、不均質な患者群であると提案しました。IRP上昇と蠕動運動保持を特徴とするこのマノメトリー的に定義された状態は、現在EGJ流出障害と呼ばれています。[6] EGJ流出障害患者の一部はアカラシアの一形態であり、古典的アカラシアで食道神経節細胞が失われるのと同じプロセスによる可能性が高いです。他にも、びまん性食道痙攣や過収縮性食道などの痙攣性食道障害があります。

機能的管腔イメージングプローブ（FLIP）トポグラフィーは、食道運動異常、特にアカラシア、EGJOO、および痙攣要素を伴う障害の患者の特徴付けにますます有用となっているツールです。[7] さらに、FLIPトポグラフィーは、介入をガイドし、筋層切開術前後の介入の適切性を評価するために利用されています。FLIPトポグラフィーは現在、食道運動疾患の患者の診断的検査とPOEM手技中の両方において、私たちの標準アルゴリズムで使用されています。一部の手技の過程では、臨床目的で複数のFLIP評価が行われる場合があります。

これらの食道運動障害の患者は、誤嚥のリスクが高まっています。私たちは、気道を保護し誤嚥リスクを減らすために、これらの食道運動障害の患者に対してしばしば気管内挿管を行います。気管内挿管で使用される一般的な麻酔ガスはセボフルランです。しかし、抄録からの予備データに基づくと、セボフルランは食道運動に影響を与えますが、[8,9] FLIP評価における適切な麻酔プロトコルは不明です。セボフルランの代替としては、イソフルラン、またはプロポフォール単独鎮静、または完全静脈麻酔（TIVA）があります。プロポフォール単独鎮静は食道運動に影響を与えないと考えられています。イソフルランの影響は不明です。当施設では、一般的にFLIPトポグラフィー評価をセボフルラン非使用で行ってきました。手技全体の過程では、手技内容と麻酔チームの判断に応じて、麻酔ガス使用時と非使用時の両方が使用される場合があります。各麻酔アプローチがFLIP評価に与える正確な影響は不明です。

FLIPトポグラフィーを用いたアカラシアおよび食道運動障害に対する最適な鎮静法における上記の知識のギャップに対処するために、私たちはFLIPトポグラフィーによって評価される食道運動への影響を決定することを提案します。