Влияние анестетиков на FLIP

Ахалазия — это заболевание неизвестной этиологии, при котором воспалительные клетки разрушают ганглиозные клетки в стенке пищевода.[1,2] Это воспалительное вырождение преимущественно затрагивает тормозные нейроны в миентерическом сплетении пищевода, необходимые для нормальной перистальтики в теле пищевода и нормального расслабления НПС.[3] Таким образом, классическими манометрическими признаками ахалазии являются: 1) отсутствие пищеводной перистальтики и 2) неспособность НПС расслабиться при глотании.[4] Эти физиологические нарушения вызывают типичный симптом ахалазии — дисфагию как для жидкостей, так и для твёрдой пищи. Нет терапии, способной восстановить утраченные ганглиозные клетки пищевода при ахалазии. Вместо этого лечение направлено на разрушение мышцы НПС с помощью инвазивных процедур, включающих пневматическую дилатацию, миотомию по Хеллеру и пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ).

В 2008 году, используя технику высокоразрешающей манометрии пищевода, Пандольфино и др. идентифицировали три подтипа ахалазии.[5] Во всех трёх подтипах отсутствует перистальтика, и НПС не расслабляется нормально при глотании [что определяется повышенным интегральным давлением расслабления (ИДР) при высокоразрешающей манометрии]. При ахалазии I типа глотание приводит к незначительному или отсутствующему дистальному пищеводному давлению. При ахалазии II типа глотание связано с панэзофагеальным давлением выше 30 мм рт. ст. При ахалазии III типа глотание связано со спастическими сокращениями пищевода. Пациенты с ахалазией II типа имеют лучший ответ на любую форму лечения ахалазии, в то время как пациенты с III типом — худший.

В упомянутом исследовании исследователи также выявили группу пациентов, у которых было аномальное расслабление НПС при глотании (т.е. повышенный ИДР), но у которых сохранялась некоторая перистальтика в теле пищевода.[5] Исследователи предположили, что это, вероятно, гетерогенная группа пациентов: у одних — вариантная форма ахалазии, у других — механическая обструкция на уровне пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Это манометрически определённое состояние, при котором наблюдается повышенный ИДР с сохранённой перистальтикой, теперь называется обструкцией выхода из ПЖП.[6] Подгруппа пациентов с обструкцией выхода из ПЖП представляет собой форму ахалазии, вероятно, обусловленную тем же процессом, который вызывает потерю ганглиозных клеток пищевода при классической ахалазии. Существуют дополнительные спастические расстройства пищевода, такие как диффузный спазм пищевода и гиперконтрактильный пищевод.

Топография с помощью функционального зонда визуализации просвета (FLIP) — это инструмент, который становится всё более полезным для характеристики пациентов с двигательными нарушениями пищевода, особенно при ахалазии, обструкции выхода из ПЖП и расстройствах со спастическими элементами.[7] Кроме того, топография FLIP использовалась для руководства вмешательством и оценки адекватности вмешательства до и после миотомии. Топография FLIP теперь используется в нашем стандартном алгоритме как для диагностического обследования пациентов с двигательными заболеваниями пищевода, так и во время процедур ПОЭМ. В ходе некоторых процедур могут быть выполнены множественные оценки FLIP для клинических целей.

Эти пациенты с двигательными расстройствами пищевода подвержены повышенному риску аспирации. Мы часто выполняем эндотрахеальную интубацию у этих пациентов с двигательными расстройствами пищевода для защиты дыхательных путей и снижения риска аспирации. Обычным анестезирующим газом, используемым при эндотрахеальной интубации, является севофлуран. Однако, согласно предварительным данным из рефератов[8,9], севофлуран влияет на моторику пищевода, но соответствующий анестезиологический протокол с оценкой FLIP остаётся неизвестным. Альтернативами севофлурану являются изофлуран или седация только пропофолом, или тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Седация только пропофолом не считается влияющей на моторику пищевода. Влияние изофлурана неизвестно. В нашем учреждении мы обычно проводим оценки топографии FLIP БЕЗ севофлурана. В ходе всей процедуры в зависимости от процедуры и усмотрения анестезиологической бригады могут использоваться как включённый, так и выключенный газ. Точное влияние каждого подхода к анестезии на оценки FLIP.

Для устранения вышеупомянутых пробелов в знаниях об оптимальной седации для топографии FLIP при ахалазии и двигательных расстройствах пищевода мы предлагаем определить влияние на моторику пищевода, оцениваемую с помощью топографии FLIP.