L'Impatto degli Anestetici su FLIP

L'acalasia è una malattia di eziologia sconosciuta in cui le cellule infiammatorie distruggono le cellule gangliari nella parete dell'esofago.[1,2] Questa degenerazione infiammatoria coinvolge preferenzialmente i neuroni inibitori nel plesso mienterico esofageo che sono necessari per effettuare la peristalsi normale nel corpo dell'esofago e il normale rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES).[3] Pertanto, le caratteristiche manometriche classiche dell'acalasia sono: 1) peristalsi esofagea assente e 2) incapacità del LES di rilassarsi con la deglutizione.[4] Queste anomalie fisiologiche causano il tipico sintomo dell'acalasia di disfagia sia per i liquidi che per i solidi. Non è disponibile alcuna terapia per ripristinare le cellule gangliari esofagee perse nell'acalasia. Piuttosto, i trattamenti sono diretti a interrompere il muscolo LES utilizzando procedure invasive che includono dilatazione pneumatica, miotomia di Heller e miotomia endoscopica per via orale (POEM).

Nel 2008, utilizzando la tecnica della manometria ad alta risoluzione esofagea, Pandolfino et al. hanno identificato tre sottotipi di acalasia.[5] In tutti e tre i sottotipi, non c'è peristalsi e il LES non si rilassa normalmente con la deglutizione [riconosciuto da una pressione integrata di rilassamento (IRP) elevata sulla manometria ad alta risoluzione]. Nell'acalasia di Tipo I, la deglutizione risulta in poca o nessuna pressurizzazione dell'esofago distale. Nell'acalasia di Tipo II, la deglutizione è associata a pressurizzazione panesofagea a un livello >30 mm Hg. Nell'acalasia di Tipo III, la deglutizione è associata a contrazioni esofagee spastiche. I pazienti con acalasia di Tipo II hanno la migliore risposta a qualsiasi forma di trattamento dell'acalasia, mentre i pazienti di Tipo III hanno la risposta peggiore.

Nello studio sopra menzionato, i ricercatori hanno anche identificato un gruppo di pazienti che avevano un rilassamento anomalo del LES con la deglutizione (cioè un IRP elevato), ma che avevano una peristalsi parzialmente preservata nel corpo dell'esofago.[5] I ricercatori hanno proposto che questo fosse probabilmente un gruppo eterogeneo di pazienti, alcuni con una forma variante di acalasia e altri con un'ostruzione meccanica alla giunzione esofago-gastrica (EGJ). Questa condizione definita manometricamente in cui c'è un IRP elevato con peristalsi preservata è ora chiamata ostruzione del flusso in uscita dell'EGJ.[6] Un sottogruppo di pazienti con ostruzione del flusso in uscita dell'EGJ è una forma di acalasia, probabilmente dovuta allo stesso processo che causa la perdita di cellule gangliari esofagee nell'acalasia classica. Ci sono ulteriori disturbi spastici dell'esofago come lo spasmo esofageo diffuso e l'esofago ipercontrattile.

La topografia con sonda di imaging luminale funzionale (FLIP) è uno strumento che è stato sempre più utile nella caratterizzazione dei pazienti con anomalie motorie esofagee, in particolare quelli con acalasia, EGJOO e disturbi con elementi spastici.[7] Inoltre, la topografia FLIP è stata utilizzata per guidare l'intervento e valutare l'adeguatezza dell'intervento prima e dopo la miotomia. La topografia FLIP è ora utilizzata nel nostro algoritmo standard sia per gli esami diagnostici dei pazienti con malattie motorie dell'esofago che durante le procedure POEM. Nel corso di alcune procedure, possono essere ottenute multiple valutazioni FLIP per scopi clinici.

Questi pazienti con disturbi motori dell'esofago sono a maggior rischio di aspirazione. Spesso eseguiamo l'intubazione endotracheale per questi pazienti con disturbi motori dell'esofago per proteggere le vie aeree e ridurre il rischio di aspirazione. Un comune gas anestetico utilizzato nell'intubazione endotracheale è il sevoflurano. Tuttavia, il sevoflurano influisce sulla motilità esofagea sulla base di dati preliminari da abstract[8,9], ma il protocollo anestetico appropriato con valutazione FLIP rimane sconosciuto. Alternative al sevoflurano includono isoflurano o sedazione solo con Propofol o anestesia totale endovenosa (TIVA). La sedazione solo con Propofol non si ritiene influenzi la motilità esofagea. L'impatto dell'isoflurano è sconosciuto. Nella nostra istituzione abbiamo generalmente eseguito valutazioni di topografia FLIP SENZA sevoflurano. Nel corso di un'intera procedura, sia gas ON che OFF possono essere utilizzati a seconda della procedura e della discrezione del team anestesiologico. L'esatto impatto di ogni approccio anestetico sulle valutazioni FLIP.

Per affrontare le lacune di conoscenza sopra menzionate nella sedazione ottimale per la topografia FLIP nell'acalasia e nei disturbi della motilità dell'esofago, proponiamo di determinare l'impatto sulla motilità esofagea come valutato dalla topografia FLIP.