Anestetikumets påvirkning på FLIP

Achalasia er en sykdom med ukjent etiologi der inflammatoriske celler ødelegger ganglieceller i veggen av spiserøret.[1,2] Denne inflammatoriske degenerasjonen involverer spesielt de hemmende nevronene i spiserørets myenteriske plexus, som er nødvendige for normal peristaltikk i spiserørskroppen og normal avslapping av LES (nedre spiserørsmuskel).[3] Dermed er de klassiske manometriske trekkene ved achalasia: 1) fravær av spiserørsperistaltikk og 2) manglende avslapping av LES ved svelging.[4] Disse fysiologiske abnormitetene forårsaker det typiske achalasia-symptomet dysfagi for både væsker og faste stoffer. Ingen terapi er tilgjengelig for å gjenopprette de tapte spiserørsgangliecellene ved achalasia. I stedet rettes behandlingene mot å forstyrre LES-muskelen ved hjelp av invasive prosedyrer som inkluderer pneumatisk dilatasjon, Heller-mytotomi og peroral endoskopisk myotomi (POEM).

I 2008 identifiserte Pandolfino et al., ved å bruke teknikken med høyoppløselig manometri i spiserøret, tre undertyper av achalasia.[5] I alle tre undertypene er det ingen peristaltikk, og LES slapper ikke normalt av ved svelging [gjenkjent ved et forhøyet integrert avslappingstrykk (IRP) på høyoppløselig manometri]. I type I achalasia fører svelging til liten eller ingen trykkøkning i den distale delen av spiserøret. I type II achalasia er svelging assosiert med panesofageal trykkøkning til et nivå >30 mm Hg. I type III achalasia er svelging assosiert med spasmodiske spiserørskontraksjoner. Pasienter med type II achalasia har best respons på enhver form for achalasia-behandling, mens type III-pasienter har dårligst respons.

I den nevnte studien identifiserte forskerne også en gruppe pasienter som hadde unormal LES-avslapping ved svelging (dvs. et forhøyet IRP), men som hadde noe bevart peristaltikk i spiserørskroppen.[5] Forskerne foreslo at dette sannsynligvis var en heterogen gruppe pasienter, der noen hadde en variantform av achalasia og andre hadde en mekanisk obstruksjon ved spiserør-mage-overgangen (EGJ). Denne manometrisk definerte tilstanden der det er et forhøyet IRP med bevart peristaltikk kalles nå EGJ-utstrømningsobstruksjon.[6] En undergruppe av pasienter med EGJ-utstrømningsobstruksjon er en form for achalasia, sannsynligvis på grunn av den samme prosessen som forårsaker tap av spiserørsganglieceller i klassisk achalasia. Det finnes ytterligere spasmodiske forstyrrelser av spiserøret, som diffus spiserørsspasme og hyperkontraktilt spiserør.

FLIP-topografi (Functional Luminal Imaging Probe) er et verktøy som har blitt økende nyttig i karakteriseringen av pasienter med spiserørsmotoriske abnormiteter, spesielt de med achalasia, EGJOO og forstyrrelser med spasmodiske elementer.[7] I tillegg har FLIP-topografi blitt brukt til å veilede intervensjon og vurdere tilstrekkeligheten av intervensjon før og etter myotomi. FLIP-topografi brukes nå i vår standardalgoritme for både diagnostiske utredninger av pasienter med motoriske sykdommer i spiserøret og under POEM-prosedyrer. I løpet av noen prosedyrer kan det tas flere FLIP-vurderinger for kliniske formål.

Disse pasientene med spiserørsmotoriske forstyrrelser har økt risiko for aspirasjon. Vi utfører ofte endotrakeal intubasjon for disse pasientene med spiserørsmotoriske forstyrrelser for å beskytte luftveiene og redusere risikoen for aspirasjon. Et vanlig anestesigass er sevofluran, som brukes ved endotrakeal intubasjon. Imidlertid påvirker sevofluran spiserørsmotiliteten basert på foreløpige data fra abstrakter[8,9], men det passende anestesiprotokollen med FLIP-vurdering forblir ukjent. Alternativer til sevofluran inkluderer isofluran eller Propofol-sedasjon alene eller total intravenøs anestesi (TIVA). Propofol-sedasjon alene antas ikke å påvirke spiserørsmotiliteten. Isoflurans påvirkning er ukjent. Ved vår institusjon har vi generelt utført FLIP-topografivurderinger Uten sevofluran. I løpet av en hel prosedyre kan både med og uten gass brukes avhengig av prosedyren og anestesiteamets skjønn. Den nøyaktige påvirkningen av hver anestesitilnærming på FLIP-vurderingene.

For å adressere de ovennevnte kunnskapshullene vedrørende optimal sedasjon for FLIP-topografi ved achalasia og motoriske forstyrrelser i spiserøret, foreslår vi å bestemme påvirkningen av spiserørsmotilitet som vurdert ved FLIP-topografi.