Anestetikas inverkan på FLIP

Achalasia är en sjukdom med okänd etiologi där inflammatoriska celler förstör ganglionceller i matstrupeväggen.[1,2] Denna inflammatoriska degeneration involverar i första hand de inhiberande neuronerna i matstrupens myenteriska plexus som behövs för normal peristaltik i matstrupekroppen och normal avslappning av LES.[3] Således är de klassiska manometriska dragen vid achalasia: 1) frånvaro av esofageal peristaltik och 2) bristande avslappning av LES vid sväljning.[4] Dessa fysiologiska abnormiteter orsakar det typiska achalasiasymptomet dysfagi för både vätskor och fasta ämnen. Ingen behandling finns för att återställa de förlorade ganglioncellerna i matstrupen vid achalasia. Istället riktas behandlingar mot att störa LES-muskeln med invasiva procedurer som inkluderar pneumatisk dilation, Heller-mytomi och peroral endoskopisk mytomi (POEM).

År 2008 identifierade Pandolfino et al. med tekniken högupplöst manometri i matstrupen tre subtyper av achalasia.[5] I alla tre subtyperna finns ingen peristaltik och LES slappnar inte av normalt vid sväljning [igenkänd av ett förhöjt integrerat avslappningstryck (IRP) vid högupplöst manometri]. Vid typ I achalasia resulterar sväljning i liten eller ingen pressurisering i distala matstrupen. Vid typ II achalasia är sväljning associerad med panesofageal pressurisering till en nivå >30 mm Hg. Vid typ III achalasia är sväljning associerad med spastiska kontraktioner i matstrupen. Patienter med typ II achalasia har bäst svar på alla former av achalasiabehandling, medan typ III-patienter har sämst svar.

I ovannämnda studie identifierade forskarna också en grupp patienter som hade onormal LES-avslappning vid sväljning (dvs. ett förhöjt IRP), men som hade någon bevarad peristaltik i matstrupekroppen.[5] Forskarna föreslog att detta troligen var en heterogen grupp patienter, där vissa hade en variantform av achalasia och andra hade en mekanisk obstruktion vid esofago-gastriska övergången (EGJ). Detta manometriskt definierade tillstånd där det finns ett förhöjt IRP med bevarad peristaltik kallas nu EGJ-utflödesobstruktion.[6] En delmängd patienter med EGJ-utflödesobstruktion är en form av achalasia, troligen på grund av samma process som orsakar förlust av ganglionceller i matstrupen vid klassisk achalasia. Det finns ytterligare spastiska störningar i matstrupen såsom diffus esofageal spasm och hyperkontraktil matstrupe.

Functional Luminal Imaging Probe (FLIP) topografi är ett verktyg som har blivit allt mer användbart för att karakterisera patienter med esofageala motoriska abnormiteter, särskilt de med achalasia, EGJOO och störningar med spastiska element.[7] Dessutom har FLIP-topografi använts för att vägleda intervention och bedöma interventions adekvat före och efter mytomi. FLIP-topografi används nu i vår standardalgoritm för både diagnostiska utredningar av patienter med motoriska sjukdomar i matstrupen och under POEM-procedurer. Under vissa procedurer kan flera FLIP-bedömningar göras för kliniska syften.

Dessa patienter med esofageala motoriska störningar har ökad risk för aspiration. Vi utför ofta endotrakeal intubation för dessa patienter med esofageala motoriska störningar för att skydda luftvägarna och minska risken för aspiration. En vanlig anestesigas som används vid endotrakeal intubation är sevofluran. Emellertid påverkar sevofluran esofageal motilitet baserat på preliminära data från abstracts[8,9] men lämplig anestesiprotokoll med FLIP-bedömning förblir okänd. Alternativ till sevofluran inkluderar isofluram eller Propofol-endast sedering eller total intravenös anestesi (TIVA). Propofol-endast sedering tros inte påverka esofageal motilitet. Påverkan av isofluram är okänd. Vid vår institution har vi generellt utfört FLIP-topografi bedömningar AV sevofluran. Under en hel procedur kan både på och av gas användas beroende på proceduren och anestesiteamets bedömning. Den exakta påverkan av varje anestesiaansats på FLIP-bedömningarna.

För att adressera ovan nämnda kunskapsluckor i optimal sedering för FLIP-topografi achalasia och motoriska störningar i matstrupen, föreslår vi att fastställa påverkan på esofageal motilitet som bedöms med FLIP-topografi.