Anæstetikas indvirkning på FLIP

Achalasia er en sygdom med ukendt årsag, hvor inflammatoriske celler ødelægger ganglionceller i spiserørets væg.[1,2] Denne inflammatoriske degeneration involverer foretrukket de hæmmende neuroner i spiserørets myenteriske plexus, som er nødvendige for at opnå normal peristaltik i spiserørskroppen og normal afslapning af LES.[3] Således er de klassiske manometriske kendetegn ved achalasia: 1) fravær af spiserørsperistaltik og 2) manglende afslapning af LES ved synkning.[4] Disse fysiologiske abnormiteter forårsager det typiske achalasia-symptom på dysfagi for både væsker og faste stoffer. Ingen terapi er tilgængelig for at genoprette de tabte spiserørsganglionceller ved achalasia. I stedet er behandlinger rettet mod at forstyrre LES-musklen ved hjælp af invasive procedurer, der inkluderer pneumatisk dilatering, Heller-myotomi og peroral endoskopisk myotomi (POEM).

I 2008 identificerede Pandolfino et al. ved hjælp af teknikken med højopløsningsmanometri i spiserøret tre undertyper af achalasia.[5] I alle tre undertyper er der ingen peristaltik, og LES afslapper ikke normalt ved synkning [genkendt ved et forhøjet integreret afslapningstryk (IRP) ved højopløsningsmanometri]. I type I achalasia resulterer synkning i lille eller ingen pressurisering af det distale spiserør. I type II achalasia er synkning forbundet med panesophageal pressurisering til et niveau >30 mm Hg. I type III achalasia er synkning forbundet med spastiske spiserørskontraktioner. Patienter med type II achalasia har den bedste respons på enhver form for achalasia-behandling, hvorimod type III-patienter har den dårligste respons.

I den nævnte undersøgelse identificerede forskerne også en gruppe patienter, der havde unormal LES-afslapning ved synkning (dvs. et forhøjet IRP), men som havde bevaret noget peristaltik i spiserørskroppen.[5] Forskernes forslag var, at dette sandsynligvis var en heterogen gruppe patienter, hvor nogle havde en variantform af achalasia og andre havde en mekanisk obstruktion ved esophago-gastric junction (EGJ). Denne manometrisk definerede tilstand, hvor der er et forhøjet IRP med bevaret peristaltik, kaldes nu EGJ-outflow obstruction.[6] En undergruppe af patienter med EGJ-outflow obstruction er en form for achalasia, sandsynligvis på grund af den samme proces, der forårsager tab af spiserørsganglionceller i klassisk achalasia. Der er yderligere spastiske lidelser i spiserøret, såsom diffus spiserørsspasmus og hyperkontraktilt spiserør.

Functional luminal imaging probe (FLIP) topografi er et værktøj, der i stigende grad har været nyttigt til karakterisering af patienter med spiserørsmotoriske abnormiteter, især dem med achalasia, EGJOO og lidelser med spastiske elementer.[7] Derudover er FLIP-topografi blevet anvendt til at guide intervention og vurdere tilstrækkeligheden af intervention før og efter myotomi. FLIP-topografi anvendes nu i vores standardalgoritme til både diagnostiske udredninger af patienter med motoriske sygdomme i spiserøret og under POEM-procedurer. I løbet af nogle procedurer kan der foretages flere FLIP-vurderinger til kliniske formål.

Disse patienter med spiserørsmotoriske lidelser har øget risiko for aspiration. Vi udfører ofte endotracheal intubation for disse patienter med spiserørsmotoriske lidelser for at beskytte luftvejene og reducere risikoen for aspiration. Et almindeligt anæstetisk gas er sevofluran, der anvendes ved endotracheal intubation. Imidlertid påvirker sevofluran spiserørsmotiliteten baseret på foreløbige data fra abstracts[8,9], men det passende anæstesiprotokol med FLIP-vurdering forbliver ukendt. Alternativer til sevofluran inkluderer isofluran eller Propofol kun sedation eller total intravenøs anæstesi (TIVA). Propofol kun sedation menes ikke at påvirke spiserørsmotiliteten. Påvirkningen af isofluran er ukendt. På vores institution har vi generelt udført FLIP-topografi vurderinger UDEN sevofluran. I løbet af en hel procedure kan både med og uden gas anvendes afhængigt af proceduren og anæstesiteamets skøn. Den præcise påvirkning af hver anæstesitilgang på FLIP-vurderingerne.

For at adressere de ovennævnte videnshuller i optimal sedation til FLIP-topografi achalasia og motilitetslidelser i spiserøret, foreslår vi at fastslå påvirkningen af spiserørsmotilitet som vurderet ved FLIP-topografi.