El Impacto de los Anestésicos en FLIP

La acalasia es una enfermedad de etiología desconocida en la que las células inflamatorias destruyen las células ganglionares en la pared del esófago.[1,2 ] Esta degeneración inflamatoria afecta preferentemente a las neuronas inhibitorias en el plexo mientérico esofágico que son necesarias para efectuar la peristalsis normal en el cuerpo del esófago y la relajación normal del EEI.[3] Por lo tanto, las características manométricas clásicas de la acalasia son: 1) ausencia de peristalsis esofágica y 2) fallo del EEI para relajarse con la deglución.[4] Estas anomalías fisiológicas causan el síntoma típico de la acalasia de disfagia tanto para líquidos como para sólidos. No hay terapia disponible para restaurar las células ganglionares esofágicas perdidas en la acalasia. Más bien, los tratamientos están dirigidos a interrumpir el músculo del EEI utilizando procedimientos invasivos que incluyen dilatación neumática, miotomía de Heller y miotomía endoscópica peroral (POEM).

En 2008, utilizando la técnica de manometría esofágica de alta resolución, Pandolfino et al. identificaron tres subtipos de acalasia.[5] En los tres subtipos, no hay peristalsis y el EEI no se relaja normalmente con la deglución [reconocido por una presión de relajación integrada (PRI) elevada en la manometría de alta resolución]. En la acalasia Tipo I, la deglución resulta en poca o ninguna presurización esofágica distal. En la acalasia Tipo II, la deglución se asocia con presurización panesofágica a un nivel >30 mm Hg. En la acalasia Tipo III, la deglución se asocia con contracciones esofágicas espásticas. Los pacientes con acalasia Tipo II tienen la mejor respuesta a cualquier forma de tratamiento de la acalasia, mientras que los pacientes Tipo III tienen la peor respuesta.

En el estudio antes mencionado, los investigadores también identificaron un grupo de pacientes que tenían relajación anormal del EEI con la deglución (es decir, una PRI elevada), pero que tenían cierta peristalsis preservada en el cuerpo del esófago.[5] Los investigadores propusieron que este era probablemente un grupo heterogéneo de pacientes, algunos teniendo una forma variante de acalasia y otros teniendo una obstrucción mecánica en la unión esofagogástrica (UEG). Esta condición definida manométricamente en la que hay una PRI elevada con peristalsis preservada ahora se llama obstrucción de salida de la UEG.[6] Un subconjunto de pacientes con obstrucción de salida de la UEG es una forma de acalasia, probablemente debido al mismo proceso que causa la pérdida de células ganglionares esofágicas en la acalasia clásica. Hay trastornos espásticos adicionales del esófago como el espasmo esofágico difuso y el esófago hipercontráctil.

La topografía de sonda de imagen luminal funcional (FLIP) es una herramienta que ha sido cada vez más útil en la caracterización de pacientes con anomalías motoras esofágicas, particularmente aquellos con acalasia, OSUEG y trastornos con elementos espásticos.[7] Además, la topografía FLIP se ha utilizado para guiar la intervención y evaluar la adecuación de la intervención antes y después de la miotomía. La topografía FLIP ahora se utiliza en nuestro algoritmo estándar tanto para los estudios diagnósticos de pacientes con enfermedades motoras del esófago como durante los procedimientos POEM. Durante el curso de algunos procedimientos, se pueden obtener múltiples evaluaciones FLIP con fines clínicos.

Estos pacientes con trastornos motores esofágicos tienen un mayor riesgo de aspiración. A menudo realizamos intubación endotraqueal para estos pacientes con trastornos motores esofágicos para proteger la vía aérea y disminuir el riesgo de aspiración. Un gas anestésico común es el sevoflurano utilizado en la intubación endotraqueal. Sin embargo, el sevoflurano afecta la motilidad esofágica según datos preliminares de resúmenes[8,9] pero el protocolo anestésico apropiado con evaluación FLIP sigue siendo desconocido. Las alternativas al sevoflurano incluyen isoflurano o sedación solo con propofol o anestesia intravenosa total (TIVA). La sedación solo con propofol no se cree que afecte la motilidad esofágica. El impacto del isoflurano es desconocido. En nuestra institución generalmente hemos realizado evaluaciones de topografía FLIP SIN sevoflurano. Durante el curso de un procedimiento completo, tanto con gas como sin gas pueden usarse dependiendo del procedimiento y la discreción del equipo de anestesia. El impacto exacto de cada enfoque anestésico en las evaluaciones FLIP.

Para abordar las brechas de conocimiento antes mencionadas en la sedación óptima para la topografía FLIP en acalasia y trastornos de la motilidad del esófago, proponemos determinar el impacto de la motilidad esofágica evaluada por topografía FLIP.