De Impact van Anesthetica op FLIP

Achalasia is een ziekte van onbekende etiologie waarbij ontstekingscellen ganglioncellen in de wand van de slokdarm vernietigen.[1,2] Deze inflammatoire degeneratie betreft bij voorkeur de remmende neuronen in de myenterische plexus van de slokdarm die nodig zijn voor normale peristaltiek in het slokdarmlichaam en normale relaxatie van de LES.[3] Dus de klassieke manometrische kenmerken van achalasia zijn: 1) afwezige slokdarmperistaltiek en 2) falen van de LES om te ontspannen bij slikken.[4] Deze fysiologische afwijkingen veroorzaken het typische achalasia-symptoom dysfagie voor zowel vloeistoffen als vaste stoffen. Er is geen therapie beschikbaar om de verloren gegane slokdarmganglioncellen bij achalasia te herstellen. Behandelingen zijn eerder gericht op het verstoren van de LES-spier met invasieve procedures, waaronder pneumatische dilatie, Heller-myotomie en per-orale endoscopische myotomie (POEM).

In 2008 identificeerden Pandolfino et al., met behulp van de techniek van hoge-resolutie slokdarmmanometrie, drie subtypes van achalasia.[5] In alle drie de subtypes is er geen peristaltiek en ontspant de LES niet normaal bij slikken [herkend aan een verhoogde geïntegreerde relaxatiedruk (IRP) bij hoge-resolutie manometrie]. Bij type I achalasia resulteert slikken in weinig of geen distale slokdarmpressurisatie. Bij type II achalasia gaat slikken gepaard met pan-oesofageale pressurisatie tot een niveau >30 mm Hg. Bij type III achalasia gaat slikken gepaard met spastische slokdarmcontracties. Patiënten met type II achalasia hebben de beste respons op elke vorm van achalasia-behandeling, terwijl type III-patiënten de slechtste respons hebben.

In de bovengenoemde studie identificeerden de onderzoekers ook een groep patiënten die een abnormale LES-relaxatie bij slikken hadden (d.w.z. een verhoogde IRP), maar bij wie enige peristaltiek in het slokdarmlichaam behouden was.[5] De onderzoekers stelden voor dat dit waarschijnlijk een heterogene groep patiënten was, waarvan sommigen een variantvorm van achalasia hadden en anderen een mechanische obstructie op de oesofago-gastrische junctie (EGJ). Deze manometrisch gedefinieerde aandoening waarbij er een verhoogde IRP is met behouden peristaltiek wordt nu EGJ-uitstroomobstructie genoemd.[6] Een subgroep van patiënten met EGJ-uitstroomobstructie is een vorm van achalasia, waarschijnlijk door hetzelfde proces dat ganglioncelverlies in de slokdarm veroorzaakt bij klassieke achalasia. Er zijn aanvullende spastische aandoeningen van de slokdarm, zoals diffuse slokdarmspasme en hypercontractiele slokdarm.

Functionele luminale beeldvormingssonde (FLIP) topografie is een hulpmiddel dat steeds nuttiger is gebleken bij de karakterisering van patiënten met slokdarmmotiliteitsafwijkingen, met name die met achalasia, EGJOO en aandoeningen met spastische elementen.[7] Bovendien is FLIP-topografie gebruikt om interventie te begeleiden en de adequaatheid van interventie voor en na myotomie te beoordelen. FLIP-topografie wordt nu gebruikt in ons standaardalgoritme voor zowel diagnostisch onderzoek van patiënten met motiliteitsziekten van de slokdarm als tijdens POEM-procedures. Tijdens sommige procedures kunnen meerdere FLIP-beoordelingen worden verkregen voor klinische doeleinden.

Deze patiënten met slokdarmmotiliteitsstoornissen hebben een verhoogd risico op aspiratie. Wij voeren vaak endotracheale intubatie uit bij deze patiënten met slokdarmmotiliteitsstoornissen om de luchtwegen te beschermen en het risico op aspiratie te verminderen. Een veelgebruikt anesthesiegas is sevofluraan dat wordt gebruikt bij endotracheale intubatie. Echter, sevofluraan beïnvloedt de slokdarmmotiliteit op basis van voorlopige gegevens uit samenvattingen[8,9], maar het geschikte anesthesieprotocol met FLIP-beoordeling blijft onbekend. Alternatieven voor sevofluraan zijn isofluraan of alleen Propofol sedatie of totale intraveneuze anesthesie (TIVA). Alleen Propofol sedatie wordt niet geacht de slokdarmmotiliteit te beïnvloeden. De impact van isofluraan is onbekend. In onze instelling hebben wij over het algemeen FLIP-topografiebeoordelingen uitgevoerd ZONDER sevofluraan. Tijdens een hele procedure kunnen zowel met als zonder gas worden gebruikt, afhankelijk van de procedure en het oordeel van het anesthesieteam. De exacte impact van elke anesthesiebenadering op de FLIP-beoordelingen.

Om de bovengenoemde kennislacunes op te vullen met betrekking tot optimale sedatie voor FLIP-topografie bij achalasia en motiliteitsstoornissen van de slokdarm, stellen wij voor om de impact van slokdarmmotiliteit zoals beoordeeld door FLIP-topografie te bepalen.