O Impacto dos Anestésicos no FLIP

A acalásia é uma doença de etiologia desconhecida na qual as células inflamatórias destroem os gânglios na parede do esófago.[1,2] Esta degeneração inflamatória envolve preferencialmente os neurónios inibitórios no plexo mientérico esofágico que são necessários para efetuar a peristalse normal no corpo do esófago e o relaxamento normal do EIE.[3] Assim, as características manométricas clássicas da acalásia são: 1) ausência de peristalse esofágica e 2) falha do EIE em relaxar com a deglutição.[4] Estas anomalias fisiológicas causam o sintoma típico da acalásia de disfagia tanto para líquidos como para sólidos. Não há terapia disponível para restaurar os gânglios esofágicos perdidos na acalásia. Em vez disso, os tratamentos são direcionados para a disrupção do músculo do EIE usando procedimentos invasivos que incluem dilatação pneumática, miotomia de Heller e miotomia endoscópica per-oral (POEM).

Em 2008, usando a técnica de manometria de alta resolução esofágica, Pandolfino et al. identificaram três subtipos de acalásia.[5] Em todos os três subtipos, não há peristalse e o EIE não relaxa normalmente com a deglutição [reconhecido por uma pressão integrada de relaxamento (PIR) elevada na manometria de alta resolução]. Na acalásia Tipo I, a deglutição resulta em pouca ou nenhuma pressurização esofágica distal. Na acalásia Tipo II, a deglutição está associada a pressurização panesofágica a um nível >30 mm Hg. Na acalásia Tipo III, a deglutição está associada a contrações esofágicas espásticas. Os pacientes com acalásia Tipo II têm a melhor resposta a qualquer forma de tratamento da acalásia, enquanto os pacientes Tipo III têm a pior resposta.

No estudo acima mencionado, os investigadores também identificaram um grupo de pacientes que tinham relaxamento anormal do EIE com a deglutição (ou seja, uma PIR elevada), mas que tinham alguma peristalse preservada no corpo do esófago.[5] Os investigadores propuseram que este era provavelmente um grupo heterogéneo de pacientes, alguns tendo uma forma variante de acalásia e outros tendo uma obstrução mecânica na junção esofagogástrica (JEG). Esta condição definida manometricamente, na qual há uma PIR elevada com peristalse preservada, é agora chamada obstrução de saída da JEG.[6] Um subconjunto de pacientes com obstrução de saída da JEG é uma forma de acalásia, provavelmente devido ao mesmo processo que causa a perda de gânglios esofágicos na acalásia clássica. Existem distúrbios espásticos adicionais do esófago, como o espasmo esofágico difuso e o esófago hipercontrátil.

A topografia por sonda de imagem luminal funcional (FLIP) é uma ferramenta que tem sido cada vez mais útil na caracterização de pacientes com anomalias motoras esofágicas, particularmente aqueles com acalásia, obstrução de saída da JEG e distúrbios com elementos espásticos.[7] Além disso, a topografia FLIP tem sido utilizada para orientar a intervenção e avaliar a adequação da intervenção antes e depois da miotomia. A topografia FLIP é agora utilizada no nosso algoritmo padrão tanto para os exames de diagnóstico de pacientes com doenças motoras do esófago como durante os procedimentos POEM. Durante o curso de alguns procedimentos, podem ser obtidas múltiplas avaliações FLIP para fins clínicos.

Estes pacientes com distúrbios motores esofágicos têm um risco aumentado de aspiração. Muitas vezes realizamos intubação endotraqueal para estes pacientes com distúrbios motores esofágicos para proteger as vias aéreas e diminuir o risco de aspiração. Um gás anestésico comum é o sevoflurano, utilizado na intubação endotraqueal. No entanto, o sevoflurano afeta a motilidade esofágica com base em dados preliminares de resumos[8,9], mas o protocolo anestésico apropriado com avaliação FLIP permanece desconhecido. Alternativas ao sevoflurano incluem isoflurano ou sedação apenas com Propofol ou anestesia total intravenosa (TIVA). A sedação apenas com Propofol não é considerada impactar a motilidade esofágica. O impacto do isoflurano é desconhecido. Na nossa instituição, geralmente realizamos avaliações de topografia FLIP SEM sevoflurano. Durante o curso de um procedimento inteiro, tanto com como sem gás podem ser usados, dependendo do procedimento e do critério da equipa de anestesia. O impacto exato de cada abordagem anestésica nas avaliações FLIP.

Para abordar as lacunas de conhecimento acima mencionadas na sedação ideal para topografia FLIP em acalásia e distúrbios de motilidade do esófago, propomos determinar o impacto da motilidade esofágica, conforme avaliado pela topografia FLIP.