Dopad anestetik na FLIP

Achalasie je onemocnění neznámé etiologie, při kterém zánětlivé buňky ničí gangliové buňky ve stěně jícnu.[1,2] Toto zánětlivé poškození preferenčně postihuje inhibiční neurony v myenterickém plexu jícnu, které jsou nezbytné pro normální peristaltiku v těle jícnu a normální relaxaci dolního jícnového svěrače (LES).[3] Klasické manometrické znaky achalasie jsou tedy: 1) absence jícnové peristaltiky a 2) selhání relaxace LES při polykání.[4] Tyto fyziologické abnormality způsobují typický příznak achalasie – dysfagii pro tekutiny i tuhou stravu. Neexistuje terapie, která by obnovila ztracené gangliové buňky jícnu u achalasie. Léčba je naopak zaměřena na narušení svaloviny LES pomocí invazivních výkonů, které zahrnují pneumatickou dilataci, Hellerovu myotomii a perorální endoskopickou myotomii (POEM).

V roce 2008, pomocí techniky vysokorozlišené manometrie jícnu, identifikovali Pandolfino a kol. tři podtypy achalasie.[5] Ve všech třech podtypech chybí peristaltika a LES se při polykání normálně nere laxuje [rozpoznáno zvýšeným integrovaným relaxačním tlakem (IRP) na vysokorozlišené manometrii]. U achalasie typu I vede polykání k malé nebo žádné distální jícnové pressurizaci. U achalasie typu II je polykání spojeno s panesofageální pressurizací na úroveň >30 mm Hg. U achalasie typu III je polykání spojeno se spastickými kontrakcemi jícnu. Pacienti s achalasií typu II mají nejlepší odpověď na jakoukoli formu léčby achalasie, zatímco pacienti typu III mají nejhorší odpověď.

Ve zmíněné studii výzkumníci také identifikovali skupinu pacientů, kteří měli abnormální relaxaci LES při polykání (tj. zvýšený IRP), ale kteří měli částečně zachovanou peristaltiku v těle jícnu.[5] Výzkumníci navrhli, že se pravděpodobně jedná o heterogenní skupinu pacientů, někteří mají variantní formu achalasie a jiní mají mechanickou obstrukci na jícnovo-žaludeční junkci (EGJ). Tento manometricky definovaný stav, při kterém je zvýšený IRP se zachovanou peristaltikou, se nyní nazývá EGJ-outflow obstrukcí.[6] Podskupina pacientů s EGJ-outflow obstrukcí je formou achalasie, pravděpodobně způsobenou stejným procesem, který způsobuje ztrátu gangliových buněk jícnu u klasické achalasie. Existují další spastické poruchy jícnu, jako je difúzní spazmus jícnu a hyperkontraktilní jícen.

Topografie funkční luminální zobrazovací sondy (FLIP) je nástroj, který je stále užitečnější při charakterizaci pacientů s motorickými abnormalitami jícnu, zejména těch s achalasií, EGJOO a poruchami se spastickými prvky.[7] Kromě toho byla FLIP topografie využívána k vedení intervence a posouzení adekvátnosti intervence před a po myotomii. FLIP topografie je nyní využívána v našem standardním algoritmu jak pro diagnostické vyšetření pacientů s motorickými onemocněními jícnu, tak během POEM procedur. V průběhu některých výkonů lze získat více FLIP hodnocení pro klinické účely.

Tito pacienti s motorickými poruchami jícnu mají zvýšené riziko aspirace. U těchto pacientů s motorickými poruchami jícnu často provádíme endotracheální intubaci, abychom ochránili dýchací cesty a snížili riziko aspirace. Běžným anestetickým plynem používaným při endotracheální intubaci je sevofluran. Nicméně, podle předběžných údajů z abstraktů[8,9] sevofluran ovlivňuje motilitu jícnu, ale vhodný anestetický protokol s FLIP hodnocením zůstává neznámý. Alternativy k sevofluranu zahrnují isofluran nebo sedaci pouze propofolem nebo totální intravenózní anestezii (TIVA). Sedace pouze propofolem se nepředpokládá, že by ovlivňovala motilitu jícnu. Vliv isofluranu je neznámý. V naší instituci jsme obecně prováděli FLIP topografická hodnocení BEZ sevofluranu. V průběhu celého výkonu lze použít jak plyn, tak bez plynu v závislosti na výkonu a uvážení anesteziologického týmu. Přesný dopad každého anestetického přístupu na FLIP hodnocení.

Pro vyřešení výše uvedených mezer ve znalostech o optimální sedaci pro FLIP topografii achalasie a motorických poruch jícnu navrhujeme stanovit vliv na motilitu jícnu hodnocenou FLIP topografií.