Die Auswirkung von Anästhetika auf FLIP

Achalasie ist eine Krankheit unbekannter Ätiologie, bei der Entzündungszellen Ganglienzellen in der Wand der Speiseröhre zerstören.[1,2 ] Diese entzündliche Degeneration betrifft vorzugsweise die inhibitorischen Neuronen im myenterischen Plexus der Speiseröhre, die für eine normale Peristaltik im Ösophagus und eine normale Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (LES) erforderlich sind.[3] Daher sind die klassischen manometrischen Merkmale der Achalasie: 1) fehlende ösophageale Peristaltik und 2) das Versagen des LES, sich beim Schlucken zu entspannen.[4] Diese physiologischen Anomalien verursachen das typische Achalasie-Symptom der Dysphagie für sowohl Flüssigkeiten als auch feste Nahrung. Es gibt keine Therapie, um die verlorenen ösophagealen Ganglienzellen bei Achalasie wiederherzustellen. Stattdessen zielen Behandlungen darauf ab, den LES-Muskel durch invasive Verfahren wie pneumatische Dilatation, Heller-Myotomie und perorale endoskopische Myotomie (POEM) zu stören.

Im Jahr 2008 identifizierten Pandolfino et al. mithilfe der Technik der hochauflösenden Ösophagusmanometrie drei Subtypen der Achalasie.[5] In allen drei Subtypen gibt es keine Peristaltik und der LES entspannt sich beim Schlucken nicht normal [erkennbar durch einen erhöhten integrierten Relaxationsdruck (IRP) bei der hochauflösenden Manometrie]. Bei Typ-I-Achalasie führt das Schlucken zu wenig oder keiner Druckerhöhung im distalen Ösophagus. Bei Typ-II-Achalasie ist das Schlucken mit einer panoesophagealen Druckerhöhung auf einen Wert >30 mm Hg verbunden. Bei Typ-III-Achalasie ist das Schlucken mit spastischen ösophagealen Kontraktionen verbunden. Patienten mit Typ-II-Achalasie sprechen am besten auf jede Form der Achalasie-Behandlung an, während Typ-III-Patienten die schlechteste Ansprechrate haben.

In der genannten Studie identifizierten die Forscher auch eine Gruppe von Patienten, die eine abnormale LES-Entspannung beim Schlucken (d.h. einen erhöhten IRP) aufwiesen, aber bei denen eine gewisse Peristaltik im Ösophagus erhalten war.[5] Die Forscher schlugen vor, dass es sich wahrscheinlich um eine heterogene Gruppe von Patienten handelte, von denen einige eine Variante der Achalasie hatten und andere eine mechanische Obstruktion an der ösophagogastrischen Verbindung (EGJ). Dieser manometrisch definierte Zustand, bei dem ein erhöhter IRP bei erhaltener Peristaltik vorliegt, wird nun als EGJ-Ausflussbehinderung bezeichnet.[6] Eine Untergruppe von Patienten mit EGJ-Ausflussbehinderung stellt eine Form der Achalasie dar, wahrscheinlich aufgrund desselben Prozesses, der den Verlust ösophagealer Ganglienzellen bei klassischer Achalasie verursacht. Es gibt weitere spastische Störungen der Speiseröhre wie diffuse Ösophagusspasmen und hyperkontraktilen Ösophagus.

Die funktionelle luminale Bildgebungssonde (FLIP)-Topographie ist ein Werkzeug, das zunehmend hilfreich bei der Charakterisierung von Patienten mit ösophagealen Motilitätsstörungen ist, insbesondere bei solchen mit Achalasie, EGJOO und Störungen mit spastischen Elementen.[7] Zusätzlich wurde die FLIP-Topographie eingesetzt, um Interventionen zu leiten und die Angemessenheit der Intervention vor und nach der Myotomie zu beurteilen. Die FLIP-Topographie wird nun in unserem Standardalgorithmus sowohl für diagnostische Abklärungen von Patienten mit Motilitätsstörungen der Speiseröhre als auch während POEM-Verfahren genutzt. Im Verlauf einiger Verfahren können mehrere FLIP-Bewertungen zu klinischen Zwecken durchgeführt werden.

Diese Patienten mit ösophagealen Motilitätsstörungen haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Wir führen bei diesen Patienten häufig eine endotracheale Intubation durch, um die Atemwege zu schützen und das Aspirationsrisiko zu verringern. Ein gebräuchliches Anästhesiegas ist Sevofluran, das bei der endotrachealen Intubation verwendet wird. Basierend auf vorläufigen Daten aus Abstracts[8,9] beeinflusst Sevofluran jedoch die ösophageale Motilität, aber das geeignete Anästhesieprotokoll mit FLIP-Bewertung bleibt unbekannt. Alternativen zu Sevofluran sind Isofluran oder Propofol-Sedierung oder totale intravenöse Anästhesie (TIVA). Eine reine Propofol-Sedierung soll die ösophageale Motilität nicht beeinflussen. Die Auswirkung von Isofluran ist unbekannt. An unserer Einrichtung haben wir FLIP-Topographie-Bewertungen im Allgemeinen OHNE Sevofluran durchgeführt. Während eines gesamten Verfahrens können je nach Verfahren und Ermessen des Anästhesieteams sowohl mit als auch ohne Gas gearbeitet werden. Die genaue Auswirkung jedes Anästhesieansatzes auf die FLIP-Bewertungen.

Um die oben genannten Wissenslücken in Bezug auf die optimale Sedierung für FLIP-Topographie bei Achalasie und Motilitätsstörungen der Speiseröhre zu schließen, schlagen wir vor, die Auswirkung der ösophagealen Motilität, wie sie durch FLIP-Topographie bewertet wird, zu bestimmen.