Anestetikoiden vaikutus FLIP:iin

Achalasia on tuntemattoman etiologian sairaus, jossa tulehdukselliset solut tuhoavat hermosoluja ruokatorven seinämässä.[1,2 ] Tämä tulehduksellinen rappeutuminen kohdistuu ensisijaisesti ruokatorven myenteriseen verkostoon kuuluviin estävään hermosoluihin, joita tarvitaan normaalin peristaltiikan aikaansaamiseksi ruokatorvessa ja LES:n normaalin rentoutumisen saavuttamiseksi.[3] Tästä johtuen achalasian klassiset manometriset piirteet ovat: 1) puuttuva ruokatorven peristaltiikka ja 2) LES:n epäonnistuminen rentoutumaan nielaistessa.[4] Nämä fysiologiset poikkeavuudet aiheuttavat achalasian tyypillisen oireen, dysfagian, sekä nesteille että kiinteille aineille. Achalasian kohdalla ei ole saatavilla hoitoa, joka palauttaisi hävinneitä ruokatorven hermosoluja. Sen sijaan hoidot kohdistuvat LES-lihaksen häiritsemiseen käyttäen invasiivisia toimenpiteitä, kuten pneumaattista dilataatiota, Hellerin myotomiaa ja suun kautta tehtävää endoskooppista myotomiaa (POEM).

Vuonna 2008 Pandolfino ja muut tunnistivat käyttäen ruokatorven korkean resoluution manometria-tekniikkaa kolme achalasian alatyyppiä.[5] Kaikissa kolmessa alatypissä peristaltiikkaa ei ole ja LES ei rentoudu normaalisti nielaistessa [tunnistetaan korkean resoluution manometriassa kohonneena integroidun rentoutumispaineen (IRP) arvona]. Tyypin I achalasiassa nielaiseminen aiheuttaa vähän tai ei ollenkaan etäisempää ruokatorven paineistusta. Tyypin II achalasiassa nielaiseminen liittyy koko ruokatorven paineistukseen yli 30 mm Hg:n tasolle. Tyypin III achalasiassa nielaiseminen liittyy spastisiin ruokatorven supistuksiin. Tyypin II achalasiapotilailla on paras vastaus mihin tahansa achalasian hoitomuotoon, kun taas tyypin III potilailla on huonoin vastaus.

Edellä mainitussa tutkimuksessa tutkijat tunnistivat myös potilasryhmän, joilla oli epänormaali LES:n rentoutuminen nielaistessa (eli kohonnut IRP), mutta joilla oli jonkin verran säilynyttä peristaltiikkaa ruokatorven rungossa.[5] Tutkijat esittivät, että tämä oli todennäköisesti heterogeeninen potilasryhmä, joista osalla oli achalasian varianttimuoto ja toisilla mekaaninen este ruokatorven ja mahalaukun liitoksessa (EGJ). Tätä manometrisesti määriteltyä tilaa, jossa on kohonnut IRP säilyneen peristaltiikan kanssa, kutsutaan nyt EGJ-virtauksen estoksi.[6] Osajoukko EGJ-virtauksen estopotilaista on achalasian muoto, todennäköisesti saman prosessin vuoksi, joka aiheuttaa ruokatorven hermosolujen häviämisen klassisessa achalasiassa. On olemassa myös muita ruokatorven spastisia häiriöitä, kuten diffuusi ruokatorven kouristus ja hyperkontraktiilinen ruokatorvi.

Toiminnallinen valaiseva kuvantamisluotain (FLIP) topografia on työkalu, joka on ollut yhä hyödyllisempi ruokatorven motoristen poikkeavuuksien omaavien potilaiden karakterisoinnissa, erityisesti achalasia-, EGJOO- ja spastisia elementtejä sisältävien häiriöiden kohdalla.[7] Lisäksi FLIP-topografiaa on hyödynnetty ohjaamaan interventiota ja arvioimaan interventin riittävyyttä ennen ja jälkeen myotomian. FLIP-topografiaa käytetään nyt standardialgoritmissamme sekä ruokatorven motoristen sairauksien diagnostiikassa että POEM-prosessien aikana. Joidenkin toimenpiteiden aikana useita FLIP-arviointeja voidaan tehdä kliinistä tarkoitusta varten.

Nämä ruokatorven motorisia häiriöitä sairastavat potilaat ovat kohonneessa riskissä aspiraatiolle. Suoritamme usein endotrakeaalista intubaatiota näille ruokatorven motorisia häiriöitä sairastaville potilaille hengitystien suojaamiseksi ja aspiraatioriskin vähentämiseksi. Yleinen anestesiakaasu endotrakeaalisessa intubaatiossa on sevofluraani. Kuitenkin sevofluraani vaikuttaa ruokatorven motiliiteeseen alustavien abstraktien tietojen perusteella[8,9], mutta sopiva anestesioprotokolla FLIP-arvioinnin kanssa on edelleen tuntematon. Vaihtoehtoja sevofluraanille ovat isofluraani tai pelkkä Propofol-sedaatio tai kokonaisvaltainen intravenoosinen anestesia (TIVA). Pelkkää Propofol-sedaatio ei uskota vaikuttavan ruokatorven motiliiteeseen. Isofluraanin vaikutus on tuntematon. Laitoksellamme olemme yleensä suorittaneet FLIP-topografia-arviointeja ILMAN sevofluraania. Koko toimenpiteen aikana sekä kaasua että ilman kaasua voidaan käyttää riippuen toimenpiteestä ja anestesiatiimin harkinnasta. Jokaisen anestesialähestymistavan tarkka vaikutus FLIP-arviointeihin.

Selvittääksemme edellä mainitut tiedonpuutteet optimaalisessa sedaatiossa FLIP-topografiaa, achalasiaa ja ruokatorven motiliitehäiriöitä varten, ehdotamme ruokatorven motiliiteen vaikutuksen määrittämistä FLIP-topografian avulla arvioituna.