慢性リンパ性白血病経路における紹介閾値の変動 (TITLE CLL)

慢性リンパ性白血病（CLL）は、骨髄、リンパ節、血液中に蓄積するCD5陽性の成熟Bリンパ球のクローン性増殖を特徴とする血液悪性腫瘍です。 CLLは最も一般的な成人白血病であり、英国では年間約4,500例の発生率があります。1 診断時の中間年齢は72歳で、症例の約40％が75歳以上の人に影響を及ぼし、男性の有病率は女性よりも大幅に高くなっています。 CLLはゆっくりと進行し、しばしば症状を伴い、症例の大部分は定期的な全血球数（FBC）検査中に偶然発見され、持続性リンパ球増多症によって識別されます。 疾患の進行期は、骨髄浸潤による巨大リンパ節腫、疲労、原因不明の体重減少、発熱、寝汗、臓器腫大、および血球減少症（貧血、血小板減少症、好中球減少症）と関連しています。

CLLと診断された患者の約3分の2は、生涯にわたって治療を必要としませんが、この状態に関連する免疫障害は、早期段階の疾患であっても、二次性悪性腫瘍および感染症罹患率のリスク増加と関連しています。2 CLL診断が認識されれば、これらの関連疾患を軽減するための介入が可能です。 これには、適切なカウンセリング、例えば、皮膚がんリスクを低下させ、治療誘発性の紫外線感受性を軽減するために日光曝露に注意を払うことが含まれます。 保健省（DH）および英国血液学会（BSH）のガイドラインは、感染症罹患率および死亡率リスクを低減するために、診断時にインフルエンザおよびCOVID-19ワクチンの年間接種、ならびに肺炎球菌および水痘帯状疱疹ウイルスに対する予防接種を推奨しています。3 ワクチン接種の早期実施はその有効性を最大化することが知られており、したがってCLLの適時診断は、他の潜在的に生命を脅かす状態のリスクを低減することができます。4

早期段階CLLの継続的管理に関する診断作業と患者へのアドバイスの多くは、助言と指導（A&G）内または1回限りの二次医療相談として提供される可能性があります。 診断後、積極的観察を必要とする早期段階CLLは、プライマリケア設定内で効果的に管理できます。5 しかし、CLLの紹介率は、プライマリケア紹介慣行と二次医療紹介受入基準の両方に影響を受ける可能性があります。 サービスへのアクセスのばらつきは健康格差を増大させ、CLLでは、低い社会経済的地位の患者は診断遅延を経験する可能性が高く、緊急受診後に診断される可能性が高く、最も困窮していない患者と比較して死亡率リスクが有意に高くなります。6,7

地域的には、バーミンガム大学病院（UHB）トラストのダッシュボードデータからの以前の証拠は、ウェストミッドランズにおけるリンパ球増多症のプライマリケアと二次医療間の紹介率、およびプライマリケアにおける早期段階CLLの地域フォローアップ慣行に大きな差があることを示しており、地域全体でばらついていました。 A&Gサービスと適時の患者レビューは、富裕地域に位置するGP診療所によりアクセスされる可能性が高くなります。 ウェストミッドランズ内でこのばらつきが存在する理由は明確ではありません。したがって、血液悪性腫瘍に関するプライマリケア紹介パターンと意思決定を探ることは、患者紹介とCLL管理慣行における不当なばらつきを低減するために取り組むべき重要な分野を表しています。

研究者は、a)紹介行動とCLLの理解（GP）[調査1]、およびb)ウェストミッドランズ全体の異なるNHSトラストがCLL臨床看護師専門家（CNS）サービスをどのように管理しているか[調査2]を記述するデータを収集するために、2つの調査を開発し普及させます。 地域全体のCLL紹介と管理に関する現在の慣行をベンチマークすることに加えて、この研究は、リンパ球増多症およびリンパ節腫の地域紹介ガイダンス（最近BSol ICBと共同で開発）への指示が強調される可能性のある慣行を特定するのに役立ちます。 また、専門看護師間の知識の違いと、地域病院でこれをどのように改善できるかを示す可能性もあります。

プライマリケアプロバイダー調査（目標n=100）

設定/参加者 研究者は、バーミンガムおよびソリハル（BSol）ICB地域内のすべてのGPを調査することを目指しています。 BSol ICBは地域モデルに基づいて組織されており、中央、東、北、南、西、ソリハルの各地域に約175のGP診療所が位置しています。 これは、プライマリケア調査を受ける資格のある最大800人のGPに相当します。 100件の調査回答は、早期段階CLLのプライマリケアモニタリングに受け入れられる可能性のあるウェストミッドランズのGPの割合を推定するのに十分です。 一般診療所は、主要な特性（例：診療所の規模、GP数、ICB地域、貧困四分位）に従って分類され、調査回答の代表性を評価できるようにします。 返送された調査ごとに25ポンドの「感謝金」が提供され、参加者の時間を補償します。

調査内容

GP調査は、プライマリケア設定におけるCLL紹介と管理慣行の複数の側面を評価します：

• 紹介：地域（BSol）のCLL紹介ガイドラインと経路に関する知識；血液学サービスへの紹介の使用；紹介モード（例：直接紹介 vs. 助言と指導）
• 認識：プライマリケア医師間のCLL理解；紹介要件と二次性悪性腫瘍/ワクチンガイドラインの管理に関する認識
• モニタリング：早期段階CLLのプライマリケアモニタリングおよび「経過観察」に対する受容性

調査は、参加者の負担を最小限に抑えるように設計され（完了までの推定時間10〜15分）、短いチェックボックス形式の質問とリッカート尺度を使用し、参加者が希望する場合に回答を裏付ける追加情報を提供できるオプションの自由記述ボックスを含みます。 調査草案は、質問範囲、表現、理解が関連性があり適切であることを確認するために、臨床関係者からの意見を受けて最終化されます。

調査実施 BSol ICBを構成する6地域で現在診療しているすべてのGPは、調査に参加する資格があります。 調査は、合同情報システム委員会（JISC）オンライン調査ツール（旧ブリストルオンライン調査）を使用して作成および実施され、バーミンガム大学は機関ライセンスを保持しています。 オンライン調査は、回答者の匿名性を保護するように設計されているため、調査プラットフォームとして選択されました - システムは調査完了のためにクッキーを使用せず、回答者のIPアドレスに関する情報にアクセスできません。 調査回答者は、任意の場所から、選択した時間に調査に参加でき、研究参加に関連する潜在的な不便を最小限に抑えます。 オンライン調査は、参加者が任意の時点で回答を保存し、後で完了に戻ることも可能にします。

BSol ICB内のGP診療所のリスト（主任GPの連絡先情報を含む）は公開されており、配布リストを作成するために使用され、主任GPが診療所内の他の人に調査を拡散することが期待されます。 調査は、招待メールに埋め込まれたウェブリンクを介してアクセス可能です。

同意 書面によるインフォームドコンセントは取得されず、調査の提出は参加同意と見なされます。 調査の最初のページ（調査質問の前）には、参加者情報シート（PIS）が含まれます。 また、調査内に必須のチェックボックスが埋め込まれ、回答者が提供した情報の機密扱いを保証する一連の声明を読み理解したことを確認します；特定の調査質問に回答を拒否する権利；いつでも調査回答の提出を選択できるが、調査が提出された後は回答を削除できないこと。 参加者は、コンテンツボックスがチェックされるまで調査の本体に進むことはできません。 また、同意声明の下にある必須のテキストボックスに名前を入力する必要があり、これは署名付き同意の簡易形式として機能します。

臨床看護師専門家調査（目標n=30）

設定/参加者 臨床看護師専門家はNHSトラストによって雇用されています。 現在ウェストミッドランズ地域を構成する6つのICB全体で、19のNHSトラストとCNS役職で雇用されている限られた人数がいます。 GP調査と同様に、CNS調査参加者には25ポンドの謝礼が提供され、調査完了に費やした時間を補償します。

調査内容

CNS調査の目的は、ウェストミッドランズ全体の異なるNHSトラストがCLL CNSサービスを人口規模に応じてどのように管理しているかを理解することです。 質問領域には以下が含まれます：

• CNSのCLL患者への状態とその管理に関する助言における自信とスキルのレベル
• 専門CLL診療所と医師の関与が異なるトラスト間でどのように異なるかの理解
• CNSのCLL患者のための有用なウェブサイトと情報源（例：ワクチンパスポート、CLLサポート協会）に関する認識、および参加者が患者をこれらの情報源に案内する程度

GP調査と同様に、調査は参加を最大化し参加者の負担を最小限に抑えるために10〜15分以内に完了するように設計されます。 チェックボックス質問、リッカート尺度、自由記述オプションの組み合わせが含まれます。 CNS調査も、最終版が開発される前に臨床関係者によって評価されます。

調査実施 CNS調査は電子形式で、GP調査に使用されたJISCオンライン調査プラットフォームを使用しますが、二次医療調査バージョン専用の専用ウェブリンクを備えます。 研究者は、臨床連絡先を使用してすべての既知のCNSに調査を送信し、約30件の調査が戻ってくることが期待されます。 埋め込まれたPISと同意プロセスは、プライマリケア調査とCNS調査で同じです。

GPおよびCNS調査分析 プライマリケアおよびCNS参加者から返送された調査は、記述的に分析されます。サンプルサイズが推測統計またはサブグループ分析を可能にするほど大きくないためです。 研究者は、回答したGP診療所の特性（例：規模、貧困）および二次医療調査が返送されたNHSトラストの観点からサンプルを特徴づけ、紹介慣行、行動、意思決定などを記述できると期待しています。 一部の層別分析（例：富裕度の低いGP診療所 vs. 高いGP診療所、またはICB地域間の比較）が可能であり、これらの要因に関するプライマリケア組織間の違いを特定するために行われます。

データ処理（GPおよびCNS調査） オンライン調査は各調査回答者に一意の識別番号を割り当て、個人情報、クッキー、IPアドレス、またはメールアドレスを記録しません。 GPおよびCNS調査の参加者は、基本的な人口統計データ（性別、年齢層、民族グループ）および仕事に関する簡単な情報（NHSトラスト/GP診療所、役職、医療サービスでの勤務期間）を提供する以外に、個人情報を提供するよう求められません。 調査回答者が自由記述回答を介して個人情報を開示した場合、これらは調査回答をオンライン調査データベースから分析目的でバーミンガム大学に安全に保管されるデータベースにエクスポートする時点で研究チームによって削除されます。 回答者が提供された25ポンドの補償を請求するために連絡先情報を提供した場合、これらの詳細は分析前にデータベースから削除されます。

調査データベースはパスワードで保護され、バーミンガム大学の研究ドライブを使用して、バーミンガム大学の健康サービス管理センターのITネットワーク上の安全なフォルダ内に電子的に保存されます。これは研究データの安全なバックアップストレージを提供します。 安全な研究フォルダは、調査データの管理と分析に関与する中核研究チームのメンバーのみがアクセスできます。 データはバーミンガム大学の外部で共有されず、匿名化されたデータはバーミンガム大学の研究データ管理規則の下でアーカイブされ、10年間保持されます。