만성 림프구성 백혈병 경로에서의 진료 의뢰 기준 변이 (TITLE CLL)

만성 림프구성 백혈병(CLL)은 골수, 림프절 및 혈액에 축적되는 CD5+ 성숙 B 림프구의 클론성 증식을 특징으로 하는 혈액학적 악성 종양입니다. CLL은 가장 흔한 성인 백혈병으로, 영국에서 연간 약 4,500건의 발생률을 보입니다.1 진단 시 중앙 연령은 72세이며, 약 40%의 사례가 75세 이상의 사람들에게 영향을 미치며, 유병률은 여성보다 남성에서 상당히 높습니다. CLL은 천천히 진행되며 종종 증상이 있으며, 많은 사례가 정기적인 전혈구 수(FBC) 검사 중 우연히 발견되고 지속적인 림프구증으로 확인됩니다. 질병의 진행 단계는 골수 침윤으로 인한 거대 림프절병증, 피로, 설명되지 않는 체중 감소, 발열, 야간 발한, 장기비대 및 세포감소증(빈혈, 혈소판감소증 및 호중구감소증)과 관련이 있습니다.

CLL 진단을 받은 환자 중 약 3분의 2는 평생 동안 치료가 필요하지 않지만, 이 질환과 관련된 면역 장애는 초기 질병 단계의 환자에서도 이차 암 및 감염 이환율 증가 위험과 관련이 있습니다.2 CLL 진단이 인식되면, 이러한 관련 질환을 완화하기 위한 개입이 이루어질 수 있습니다. 여기에는 적절한 상담, 예를 들어 피부암 위험을 낮추고 치료로 인한 자외선 민감도를 줄이기 위해 햇볕 노출에 주의하는 것이 포함됩니다. 보건부(DH)와 영국 혈액학회(BSH) 지침은 또한 감염 이환율 및 사망 위험을 줄이기 위해 진단 시 연간 인플루엔자 및 코로나19 예방접종과 폐렴구균 및 수두 대상포진 백신 접종을 권장합니다.3 예방접종의 조기 시행은 그 효과를 극대화하는 것으로 알려져 있으므로, CLL의 적시 진단은 다른 잠재적으로 생명을 위협하는 질환의 위험을 줄일 수 있습니다.4

초기 단계 CLL에 대한 지속적 관리를 위한 많은 진단 작업 및 환자 조언은 조언 및 지도(A&G) 내에서 또는 일회성 2차 진료 상담으로 제공될 수 있습니다. 일단 진단되면, 활성 관찰이 필요한 초기 단계 CLL은 1차 진료 환경 내에서 효과적으로 관리될 수 있습니다.5 그러나 CLL에 대한 의뢰율은 1차 진료 의뢰 관행과 2차 진료 의뢰 수용 기준 모두에 영향을 받을 수 있습니다. 서비스 접근의 변이는 건강 불평등을 증가시키며, CLL의 경우 사회경제적 지위가 낮은 환자는 진단이 지연될 가능성이 더 높고, 응급 진료 후 진단될 가능성이 더 크며, 가장 박탈되지 않은 환자보다 사망 위험이 상당히 높습니다.6,7

지역적으로, 버밍엄 대학 병원(UHB) 신탁 대시보드 데이터의 증거는 이전에 웨스트 미들랜즈 지역의 림프구증에 대한 1차 및 2차 진료 간 의뢰율과 1차 진료에서 초기 단계 CLL에 대한 지역사회 추적 관행에서 상당한 차이를 보였으며, 이는 지역 전반에 걸쳐 다양했습니다. A&G 서비스와 적시 환자 검토는 부유한 지역에 위치한 일반의(GP) 병원에서 접근할 가능성이 더 높습니다. 웨스트 미들랜즈 내에서 이러한 변이가 존재하는 이유는 명확하지 않으므로, 환자 의뢰 및 CLL 관리 관행에서 불필요한 변이를 줄이기 위해 혈액학적 악성 종양에 대한 1차 진료 의뢰 패턴 및 의사 결정을 탐구하는 것은 해결해야 할 중요한 영역을 나타냅니다.

연구자들은 데이터를 수집하기 위해 두 가지 설문조사를 개발 및 배포하여 a) 의뢰 행동 및 CLL 이해(GP) [설문조사 1]과 b) 웨스트 미들랜즈 전역의 다양한 NHS 신탁이 CLL 임상 간호 전문가(CNS) 서비스를 어떻게 관리하는지 [설문조사 2]를 설명할 것입니다. 이 지역 전반의 CLL 의뢰 및 관리에 대한 현재 관행을 벤치마킹하는 것 외에도, 이 연구는 림프구증 및 림프절병증에 대한 지역 의뢰 지침(최근 BSol ICB와 함께 개발됨)에 대한 지침이 강조될 수 있는 관행을 식별하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 전문 간호사 간의 차별적 지식과 이를 지역 병원에서 어떻게 개선할 수 있는지 보여줄 수 있습니다.

1차 진료 제공자 설문조사 (목표 n=100)

환경/참가자 연구자들은 버밍엄과 솔리헐(BSol) ICB 지역 내 모든 GP를 대상으로 설문조사를 실시할 계획입니다. BSol ICB는 지역 모델을 중심으로 조직되어 있으며, 중앙, 동부, 북부, 남부, 서부 및 솔리헐 지역에 약 175개의 GP 병원이 위치해 있습니다. 이는 1차 진료 설문조사를 받을 자격이 있는 최대 800명의 GP에 해당합니다. 100건의 설문조사 응답은 웨스트 미들랜즈에서 초기 단계 CLL에 대한 1차 진료 모니터링에 반응할 수 있는 GP의 비율을 추정하기에 충분할 것입니다. 일반 진료는 주요 특성(예: 병원 규모, GP 수, ICB 지역, 박탈 사분위)에 따라 분류되어 설문조사 응답의 대표성을 평가할 수 있도록 합니다. 설문조사 제출 시 참가자의 시간을 보상하기 위해 각 설문조사에 대해 £25의 '감사' 금액이 제공됩니다.

설문조사 내용

GP 설문조사는 1차 진료 환경에서 CLL 의뢰 및 관리 관행의 여러 차원을 평가할 것입니다, 포함:

• 의뢰: 지역(BSol) CLL 의뢰 지침 및 경로에 대한 지식; 혈액학 서비스에 대한 의뢰 사용; 의뢰 방식(예: 직접 의뢰 대 조언 및 지도)
• 인식: 1차 진료 의사들 사이의 CLL 이해; 의뢰 요구사항 및 이차 암/예방접종 지침 관리에 대한 인식
• 모니터링: 초기 단계 CLL에 대한 1차 진료 모니터링 및 '지켜보기 및 기다리기'에 대한 수용성

설문조사는 참가자의 부담을 최소화하도록 설계될 것이며(예상 완료 시간 10-15분), 짧은 체크박스 스타일 질문과 리커트 척도를 사용하며, 참가자가 원하는 경우 응답을 뒷받침하기 위한 추가 정보를 제공할 수 있도록 선택적 자유 텍스트 상자를 포함할 것입니다. 초안 설문조사는 질문 범위, 표현 및 이해가 관련성 있고 적절한지 확인하기 위해 최종 결정되기 전에 임상 이해관계자들의 의견을 받을 것입니다.

설문조사 관리 현재 BSol ICB를 구성하는 6개 지역에서 근무하는 모든 GP는 설문조사에 참여할 자격이 있습니다. 설문조사는 JISC 온라인 설문조사 도구(이전 브리스톨 온라인 설문조사)를 사용하여 생성 및 관리될 것이며, 버밍엄 대학교는 기관 라이선스를 보유하고 있습니다. 온라인 설문조사는 응답자 익명성을 보호하도록 설계되었기 때문에 설문조사 플랫폼으로 선택되었습니다 - 시스템은 설문조사 완료를 위해 쿠키를 사용하지 않으며, 응답자의 IP 주소에 대한 정보에 접근할 수 없습니다. 설문조사 응답자는 원하는 시간에 어느 위치에서나 설문조사에 참여할 수 있어 연구 참여와 관련된 잠재적 불편을 최소화합니다. 온라인 설문조사는 또한 참가자가 언제든지 답변을 저장하고 나중에 완료로 돌아갈 수 있도록 합니다.

BSol ICB 내 GP 병원 목록(주요 GP의 연락처 정보 포함)은 공개적으로 이용 가능하며, 이는 배포 목록을 채우는 데 사용될 것이며, 주요 GP가 자신의 병원 내 다른 사람들에게 설문조사를 전달할 것으로 기대됩니다. 설문조사는 초대 이메일에 포함된 웹링크를 통해 접근할 수 있습니다.

동의 서면 동의는 얻지 않으며, 설문조사 제출은 참여 동의로 간주됩니다. 설문조사의 첫 페이지(설문조사 질문 전)에는 참가자 정보 안내서(PIS)가 포함될 것입니다. 또한 설문조사 내에 응답자가 제공한 정보의 기밀 처리, 특정 설문조사 질문에 답변하지 않을 권리, 언제든지 설문조사 응답 제출을 거부할 수 있지만 설문조사가 제출된 후에는 응답을 제거할 수 없다는 일련의 진술을 읽고 이해했음을 인정하도록 의무적인 체크박스가 포함될 것입니다. 참가자는 내용 상자가 확인될 때까지 설문조사의 본문으로 진행할 수 없습니다. 또한 동의 진술 아래에 있는 의무 텍스트 상자에 자신의 이름을 입력해야 하며, 이는 간단한 서명 동의 형태로 작용합니다.

임상 간호 전문가 설문조사 (목표 n=30)

환경/참가자 임상 간호 전문가는 NHS 신탁에 고용됩니다. 현재 웨스트 미들랜즈 지역을 구성하는 6개 ICB 전반에 19개의 NHS 신탁과 CNS 역할로 고용된 제한된 수의 사람들이 있습니다. GP 설문조사와 마찬가지로, CNS 설문조사 참가자에게는 설문조사 완료에 소요된 시간을 보상하기 위해 £25의 사례비가 제공될 것입니다.

설문조사 내용

CNS 설문조사의 목적은 웨스트 미들랜즈 전역의 다양한 NHS 신탁이 CLL CNS 서비스를 집단 인구 규모에 따라 어떻게 관리하는지 이해하는 것입니다. 질문 영역은 다음을 포함할 것입니다:

• CLL 환자에게 그들의 상태 및 관리에 대해 조언하는 데 대한 CNS의 자신감 및 기술 수준
• 전문 CLL 클리닉 및 의사 투입이 다양한 신탁 간에 어떻게 다른지 이해
• CNS가 CLL 환자를 위한 유용한 웹사이트 및 정보 출처(예: 예방접종 여권, CLL 지원 협회)에 대한 인식 및 참가자가 환자를 이러한 정보 출처로 안내하는 정도.

GP 설문조사와 마찬가지로, 설문조사는 참여를 극대화하고 참가자 부담을 최소화하기 위해 10-15분 내에 완료되도록 설계될 것입니다. 체크박스 질문, 리커트 척도 및 자유 텍스트 옵션의 조합이 포함될 것입니다. CNS 설문조사도 최종 버전이 개발되기 전에 임상 이해관계자들에 의해 평가될 것입니다.

설문조사 관리 CNS 설문조사는 GP 설문조사에 사용된 JISC 온라인 설문조사 플랫폼을 사용하되 2차 진료 설문조사 버전에 특화된 전용 웹링크를 가진 전자 방식으로 진행됩니다. 연구자들은 임상 연락처를 사용하여 알려진 모든 CNS에게 설문조사를 보내고 약 30건의 설문조사를 돌려받을 것으로 기대합니다. 포함된 PIS 및 동의 절차는 CNS 설문조사에서도 1차 진료 설문조사와 동일할 것입니다.

GP 및 CNS 설문조사 분석 1차 진료 및 CNS 참가자로부터 반환된 설문조사는 표본 크기가 추론 통계 또는 하위 그룹 분석을 허용할 만큼 크지 않기 때문에 기술적으로 분석될 것입니다. 연구자들은 응답한 GP 병원의 특성(예: 규모, 박탈) 및 2차 진료 설문조사가 반환된 NHS 신탁 측면에서 표본을 특성화할 수 있을 것으로 기대하며, 의뢰 관행, 행동, 의사 결정 등을 설명할 것입니다. 일부 계층화된 분석이 가능할 수 있습니다(예: 덜 부유한 대 더 부유한 GP 병원, 또는 ICB 지역 간 비교), 이러한 요인들에 대한 1차 진료 조직 간의 차이를 식별하기 위해.

데이터 처리 (GP 및 CNS 설문조사) 온라인 설문조사는 각 설문조사 응답자에게 고유 식별 번호를 할당하며, 개인 정보, 쿠키, IP 주소 또는 이메일 주소를 기록하지 않습니다. GP 및 CNS 설문조사의 참가자는 기본 인구통계학적 데이터(성별, 연령 그룹, 민족 그룹) 및 직업에 대한 간단한 정보(NHS 신탁/GP 병원, 역할, 의료 서비스 근무 기간) 외에 개인 정보를 제공하도록 요청받지 않습니다. 설문조사 응답자가 자유 텍스트 응답을 통해 개인 정보를 공개하는 경우, 이러한 정보는 연구팀이 온라인 설문조사 데이터베이스에서 설문조사 응답을 분석 목적으로 버밍엄 대학교에 안전하게 보관될 데이터베이스로 내보낼 시점에 제거될 것입니다. 응답자가 제공한 £25 환급을 청구하기 위해 연락처 정보를 제공한 경우, 이러한 정보는 분석 전 데이터베이스에서 제거될 것입니다.

설문조사 데이터베이스는 암호로 보호되며, 버밍엄 대학교의 보안, 백업된 연구 데이터 저장을 제공하는 버밍엄 대학교 연구 드라이브를 사용하여 버밍엄 대학교 보건 서비스 관리 센터의 IT 네트워크 내 보안 폴더에 전자적으로 저장됩니다. 보안 연구 폴더는 설문조사 데이터 관리 및 분석에 관여하는 핵심 연구팀 구성원만 접근할 수 있습니다. 데이터는 버밍엄 대학교 외부로 공유되지 않으며, 익명화된 데이터는 버밍엄 대학교의 연구 데이터 관리 규정에 따라 보관되어 10년간 보존됩니다.