Variación en los Umbrales de Derivación en la Vía de la Leucemia Linfocítica Crónica (TITLE CLL)

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia hematológica caracterizada por una proliferación clonal de linfocitos B maduros CD5+ que se acumulan en la médula ósea, los ganglios linfáticos y la sangre. La LLC es la leucemia adulta más común, con una incidencia anual de alrededor de 4.500 casos en el Reino Unido.1 La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 72 años, y alrededor del 40% de los casos afectan a personas de 75 años o más, con una prevalencia sustancialmente mayor en hombres que en mujeres. La LLC se desarrolla lentamente y a menudo es sintomática, con una alta proporción de casos detectados de manera incidental durante pruebas rutinarias de hemograma completo (HC) e identificados por una linfocitosis persistente. Una etapa avanzada de la enfermedad se asocia con linfadenopatía voluminosa, fatiga, pérdida de peso inexplicable, fiebre, sudores nocturnos, organomegalia y citopenias (anemia, trombocitopenia y neutropenia) debido a la infiltración de la médula ósea.

Aproximadamente dos tercios de los pacientes diagnosticados con LLC no necesitan tratamiento durante su vida, sin embargo, la alteración inmunitaria asociada con la condición está relacionada con un mayor riesgo de malignidad secundaria y morbilidad por infección, incluso en aquellos con enfermedad en etapa temprana.2 Si se reconoce un diagnóstico de LLC, se puede intervenir para mitigar estas condiciones asociadas. Estas incluyen asesoramiento apropiado, por ejemplo, tener cuidado con la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel y disminuir la sensibilidad a los UV inducida por el tratamiento. La guía del Departamento de Salud (DH) y la Sociedad Británica de Hematología (BSH) también recomienda la vacunación anual contra la influenza y la covid-19, así como la inmunización contra el neumococo y el virus de la varicela-zóster en el momento del diagnóstico para reducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por infección.3 Se sabe que la implementación temprana de la vacunación maximiza su efectividad, por lo tanto, un diagnóstico oportuno de LLC puede reducir el riesgo de otras condiciones potencialmente mortales.4

Gran parte del trabajo de diagnóstico y el asesoramiento para pacientes sobre el manejo continuo de la LLC en etapa temprana podría realizarse dentro del Servicio de Asesoramiento y Orientación (A&G) o como una consulta única de atención secundaria. Una vez diagnosticada, la LLC en etapa temprana que requiere observación activa puede manejarse efectivamente en el entorno de atención primaria.5 Sin embargo, las tasas de derivación para LLC pueden verse influenciadas tanto por las prácticas de derivación de atención primaria como por los criterios de aceptación de derivación de atención secundaria. La variación en el acceso a los servicios aumenta las desigualdades en salud, y en la LLC, los pacientes con un estatus socioeconómico más bajo tienen más probabilidades de experimentar un diagnóstico tardío, una mayor probabilidad de ser diagnosticados después de una presentación de emergencia y un riesgo de mortalidad significativamente mayor que los pacientes menos desfavorecidos.6,7

A nivel local, la evidencia de los datos del panel de control del University Hospitals Birmingham (UHB) Trust mostró previamente diferencias sustanciales en las tasas de derivación entre atención primaria y secundaria para linfocitosis en West Midlands y la práctica de seguimiento comunitario para LLC en etapa temprana en atención primaria, variando en toda la región. Es más probable que los servicios de A&G y la revisión oportuna de pacientes sean accedidos por consultorios de médicos de cabecera ubicados en áreas prósperas. No está claro por qué existe esta variación dentro de West Midlands, por lo tanto, explorar los patrones de derivación de atención primaria y la toma de decisiones para neoplasias hematológicas representa un área importante a abordar, con el fin de reducir la variación injustificada en las derivaciones de pacientes y la práctica de manejo de LLC.

Los investigadores desarrollarán y difundirán dos encuestas para recopilar datos que describan a) los comportamientos de derivación y la comprensión de la LLC (médicos de cabecera) [encuesta 1], y b) cómo diferentes NHS Trusts en West Midlands gestionan los servicios de Enfermera Especialista Clínica (CNS) para LLC [encuesta 2]. Además de establecer un punto de referencia para la práctica actual de derivación y manejo de LLC en toda la región, el estudio ayudará a identificar prácticas donde se puede destacar la orientación hacia la guía de derivación local para linfocitosis y linfadenopatía (desarrollada recientemente con BSol ICB). También puede demostrar el conocimiento diferencial entre las enfermeras especialistas y cómo esto puede mejorarse en los hospitales locales.

ENCUESTA A PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA (objetivo n=100)

Entorno/participantes Los investigadores tienen como objetivo encuestar a todos los médicos de cabecera dentro del área de BSol ICB (Birmingham y Solihull). BSol ICB está organizado alrededor de un modelo de localidad, con alrededor de 175 consultorios de médicos de cabecera ubicados en las localidades Central, Este, Norte, Sur, Oeste y Solihull. Esto equivaldrá a un máximo de 800 médicos de cabecera elegibles para recibir la encuesta de atención primaria. Una respuesta de 100 encuestas sería suficiente para estimar la proporción de médicos de cabecera en West Midlands que podrían estar receptivos al monitoreo de atención primaria para LLC en etapa temprana. Las consultas generales se clasificarán según características clave (por ejemplo, tamaño de la consulta, número de médicos de cabecera, localidad de ICB, cuartil de privación) para que se pueda evaluar la representatividad de las respuestas de la encuesta. Se ofrecerá un 'agradecimiento' de £25 por cada encuesta devuelta, para reembolsar a los participantes por su tiempo.

Contenido de la encuesta

La encuesta a médicos de cabecera evaluará múltiples dimensiones de la práctica de derivación y manejo de LLC en el entorno de atención primaria, incluyendo:

• Derivaciones: conocimiento de las guías y vías de derivación local (BSol) para LLC; uso de la derivación a servicios de hematología; modo de derivación (por ejemplo, derivación directa vs. asesoramiento y orientación)
• Conciencia: comprensión de la LLC entre los médicos de atención primaria; conocimiento de los requisitos para derivaciones y manejo de las guías de malignidad secundaria/vacunación
• Monitoreo: receptividad hacia el monitoreo de atención primaria y 'observar y esperar' para LLC en etapa temprana

Las encuestas se diseñarán para minimizar la carga sobre los participantes (tiempo estimado para completar 10-15 minutos), y utilizarán preguntas cortas de estilo casilla de verificación y escalas Likert, con cuadros de texto libre opcionales para permitir a los participantes proporcionar información adicional para respaldar sus respuestas si lo desean. El borrador de la encuesta recibirá aportes de las partes interesadas clínicas antes de finalizarse, para garantizar que la cobertura de preguntas, la redacción y la comprensión sean relevantes y apropiadas.

Administración de la encuesta Todos los médicos de cabecera que actualmente ejercen en las seis localidades que constituyen BSol ICB serán elegibles para participar en la encuesta. Las encuestas serán creadas por y administradas utilizando la herramienta de Encuestas en Línea del Comité Conjunto de Sistemas de Información (JISC) (anteriormente Bristol Online Surveys), para la cual la Universidad de Birmingham tiene una licencia institucional. Se han elegido encuestas en línea como plataforma de encuesta porque está diseñada para proteger el anonimato del encuestado: el sistema no utiliza cookies para completar la encuesta, y no se puede acceder a información sobre las direcciones IP de los encuestados. Los encuestados podrán participar en la encuesta desde cualquier ubicación, en el momento que elijan, minimizando cualquier inconveniente potencial asociado con la participación en la investigación. Online Surveys también permite a los participantes guardar sus respuestas en cualquier momento y regresar para completarlas más tarde.

Una lista de consultorios de médicos de cabecera dentro de BSol ICB, incluidos los datos de contacto del médico de cabecera principal, está disponible públicamente y se utilizará para completar la lista de distribución, con la expectativa de que el médico de cabecera principal transmitirá la encuesta a otros dentro de su consulta. La encuesta será accesible a través de un enlace web incrustado en un correo electrónico de invitación.

Consentimiento No se obtendrá consentimiento informado por escrito, y el envío de la encuesta se tomará como consentimiento para participar. La primera página de la encuesta (antes de cualquier pregunta de la encuesta) incluirá una Hoja de Información para Participantes (PIS). También habrá una casilla de verificación obligatoria incrustada dentro de la encuesta para que los encuestados reconozcan que han leído y entendido una serie de declaraciones que les aseguran el manejo confidencial de cualquier información que proporcionen en su respuesta; su derecho a negarse a responder preguntas específicas de la encuesta; que pueden optar por no enviar una respuesta a la encuesta en cualquier momento, pero que una vez que su encuesta haya sido enviada, su respuesta no puede ser eliminada. Los participantes no podrán avanzar al cuerpo principal de la encuesta hasta que se haya marcado la casilla de contenido. También se les requerirá que escriban su nombre en un cuadro de texto obligatorio debajo de las declaraciones de consentimiento, lo que actúa como una forma simple de consentimiento firmado.

ENCUESTA A ENFERMERAS ESPECIALISTAS CLÍNICAS (objetivo n=30)

Entorno/participantes Las Enfermeras Especialistas Clínicas son empleadas por los NHS Trusts. En los seis ICBs que actualmente constituyen la región de West Midlands, hay 19 NHS Trusts y un número limitado de personas empleadas en el rol de CNS. Como con la encuesta a médicos de cabecera, se ofrecerá un honorario de £25 a los participantes de la encuesta CNS, para reembolsarlos por el tiempo dedicado a completar la encuesta.

Contenido de la encuesta

El objetivo de la encuesta CNS es comprender cómo diferentes NHS Trusts en West Midlands gestionan los servicios CNS para LLC según el tamaño de la población de captación. Las áreas de cuestionamiento incluirán:

• Niveles de confianza y habilidad de las CNS para asesorar a pacientes con LLC sobre su condición y su manejo
• Comprención de cómo varía la clínica especializada de LLC y la intervención del médico en diferentes Trusts
• Conciencia de las CNS sobre sitios web útiles y fuentes de información para pacientes con LLC, por ejemplo, pasaporte de vacunación, Asociación de Apoyo a la LLC y el grado en que los participantes dirigen a los pacientes a estas fuentes de información.

Como con la encuesta a médicos de cabecera, las encuestas se diseñarán para completarse en 10-15 minutos para maximizar la participación y minimizar la carga del participante. Se incluirá una combinación de preguntas de casilla de verificación, escalas Likert y opciones de texto libre. La encuesta CNS también será evaluada por partes interesadas clínicas antes de que se desarrolle la versión final.

Administración de la encuesta La encuesta CNS será electrónica, utilizando la plataforma JISC Online Survey utilizada para la encuesta a médicos de cabecera pero con un enlace web dedicado específico para la versión de la encuesta de atención secundaria. Los investigadores utilizarán sus contactos clínicos para enviar encuestas a todas las CNS conocidas, con la expectativa de recibir alrededor de 30 encuestas de vuelta. El PIS incrustado y el proceso de consentimiento serán los mismos para la encuesta CNS que para la encuesta de atención primaria.

Análisis de las encuestas a médicos de cabecera y CNS Las encuestas devueltas por participantes de atención primaria y CNS se analizarán descriptivamente, ya que el tamaño de la muestra no será lo suficientemente grande como para permitir estadísticas inferenciales o análisis de subgrupos. Los investigadores esperan poder caracterizar la muestra en términos de las características de los consultorios de médicos de cabecera que han respondido (por ejemplo, tamaño, privación) y en términos de los NHS Trusts desde los cuales se devuelven las encuestas de atención secundaria, para describir las prácticas de derivación, comportamientos, toma de decisiones, etc. Pueden ser posibles algunos análisis estratificados (por ejemplo, consultorios de médicos de cabecera menos prósperos vs. más prósperos, o comparaciones entre localidades de ICB), con el fin de identificar cualquier diferencia entre organizaciones de atención primaria en estos factores.

Manejo de datos (encuestas a médicos de cabecera y CNS) Online Surveys asigna a cada encuestado un número de identificación único, y no registra ninguna información personal, cookies, direcciones IP o direcciones de correo electrónico. A los participantes en las encuestas a médicos de cabecera y CNS no se les pedirá que proporcionen ninguna información personal aparte de datos demográficos básicos (sexo, grupo de edad, grupo étnico) y alguna información breve sobre su trabajo (NHS Trust/consulta de médico de cabecera, rol, tiempo trabajando en servicios de salud). Si algún encuestado revela información personal a través de sus respuestas de texto libre, estas serán eliminadas por el equipo de investigación en el momento de exportar las respuestas de la encuesta de la base de datos de Online Survey a la base de datos que se mantendrá de manera segura en la Universidad de Birmingham para fines de análisis. Si los encuestados han proporcionado algún dato de contacto para reclamar el reembolso de £25 que se ofrece, estos detalles se eliminarán de la base de datos antes del análisis.

La base de datos de la encuesta estará protegida con contraseña y almacenada electrónicamente dentro de una carpeta segura en la red de TI del Centro de Gestión de Servicios de Salud de la Universidad de Birmingham, utilizando la unidad de investigación de la Universidad de Birmingham que proporciona almacenamiento seguro y respaldado de datos de investigación. La carpeta segura del estudio solo será accesible para los miembros del equipo central de investigación involucrados en la gestión y análisis de los datos de la encuesta. Los datos no se compartirán fuera de la Universidad de Birmingham, y los datos anonimizados se archivarán bajo las regulaciones de la Universidad de Birmingham sobre la gestión de datos de investigación y se retendrán durante 10 años.