Zmienność progów skierowania w ścieżce leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej (TITLE CLL)

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) jest nowotworem hematologicznym charakteryzującym się klonalną proliferacją dojrzałych limfocytów B CD5+, które gromadzą się w szpiku kostnym, węzłach chłonnych i krwi. CLL jest najczęstszą białaczką u dorosłych, z roczną zapadalnością około 4500 przypadków w Wielkiej Brytanii.1 Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 72 lata, a około 40% przypadków dotyczy osób w wieku 75 lat i starszych, przy czym częstość występowania jest znacznie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. CLL rozwija się powoli i często jest bezobjawowa, przy czym duży odsetek przypadków jest wykrywanych przypadkowo podczas rutynowych badań pełnej morfologii krwi (FBC) i identyfikowanych na podstawie utrzymującej się limfocytozy. Zaawansowany etap choroby wiąże się z masywną limfadenopatią, zmęczeniem, niewyjaśnioną utratą masy ciała, gorączką, nocnymi potami, powiększeniem narządów wewnętrznych i cytopeniami (niedokrwistość, małopłytkowość i neutropenia) spowodowanymi naciekiem szpiku kostnego.

Około dwóch trzecich pacjentów z rozpoznaniem CLL nie wymaga leczenia przez całe życie, jednak zaburzenia odporności związane z tym schorzeniem wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wtórnych nowotworów i zachorowalności na infekcje, nawet u osób z wczesnym stadium choroby.2 Jeśli rozpoznanie CLL zostanie potwierdzone, można podjąć interwencję w celu złagodzenia tych powiązanych schorzeń. Obejmują one odpowiednie poradnictwo, np. zachowanie ostrożności przy ekspozycji na słońce w celu zmniejszenia ryzyka raka skóry i ograniczenia nadwrażliwości na promieniowanie UV wywołanej leczeniem. Wytyczne Departamentu Zdrowia (DH) i Brytyjskiego Towarzystwa Hematologicznego (BSH) zalecają również coroczne szczepienia przeciw grypie i COVID-19, a także szczepienia przeciwko pneumokokom i ospie wietrznej w momencie rozpoznania, aby zmniejszyć ryzyko zachorowalności i śmiertelności z powodu infekcji.3 Wiadomo, że wczesne wdrożenie szczepień maksymalizuje ich skuteczność, zatem terminowe rozpoznanie CLL może zmniejszyć ryzyko innych potencjalnie zagrażających życiu schorzeń.4

Większość diagnostyki i porad dla pacjentów dotyczących dalszego postępowania w przypadku wczesnego stadium CLL mogłaby być udzielona w ramach Porad i Wskazówek (A&G) lub jako jednorazowa konsultacja w opiece specjalistycznej. Po postawieniu diagnozy wczesne stadium CLL wymagające aktywnej obserwacji może być skutecznie prowadzone w ramach opieki podstawowej.5 Jednak wskaźniki kierowania do specjalistów w przypadku CLL mogą być pod wpływem zarówno praktyk kierowania w opiece podstawowej, jak i kryteriów przyjęcia skierowań w opiece specjalistycznej. Zróżnicowanie w dostępie do usług zwiększa nierówności zdrowotne, a w przypadku CLL pacjenci z niższym statusem społeczno-ekonomicznym częściej doświadczają opóźnionej diagnozy, mają większe prawdopodobieństwo postawienia diagnozy po nagłym zgłoszeniu się do szpitala i mają znacznie wyższe ryzyko śmiertelności niż pacjenci z najmniej upośledzonych grup.6,7

Lokalnie dane z panelu University Hospitals Birmingham (UHB) Trust wcześniej wykazały znaczne różnice we wskaźnikach kierowania między opieką podstawową a specjalistyczną w przypadku limfocytozy w West Midlands oraz w praktyce obserwacji wczesnego stadium CLL w opiece podstawowej, różniące się w poszczególnych regionach. Usługi A&G i terminowe przeglądy pacjentów są częściej dostępne dla praktyk lekarzy rodzinnych znajdujących się w zamożnych obszarach. Nie jest jasne, dlaczego ta różnica istnieje w West Midlands, dlatego zbadanie wzorców kierowania i podejmowania decyzji w opiece podstawowej w przypadku nowotworów hematologicznych stanowi ważny obszar do rozwiązania, w celu zmniejszenia nieuzasadnionych różnic w kierowaniu pacjentów i praktyce postępowania w CLL.

Badacze opracują i rozpowszechnią dwie ankiety w celu zebrania danych opisujących a) zachowania dotyczące kierowania i zrozumienie CLL (lekarze rodzinni) [ankieta 1] oraz b) jak różne Trusty NHS w West Midlands zarządzają usługami Specjalistycznych Pielęgniarek Klinicznych (CNS) w CLL [ankieta 2]. Oprócz porównania obecnej praktyki kierowania i postępowania w CLL w regionie, badanie pomoże zidentyfikować praktyki, w których może być wskazane wskazanie lokalnych wytycznych dotyczących kierowania w przypadku limfocytozy i limfadenopatii (opracowanych niedawno z BSol ICB). Może również wykazać różnice w wiedzy wśród pielęgniarek specjalistycznych i jak można ją poprawić w lokalnych szpitalach.

ANKIETA DLA LEKARZY PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (docelowo n=100)

Otoczenie/uczestnicy Badacze zamierzają przeprowadzić ankietę wśród wszystkich lekarzy rodzinnych w obszarze Birmingham i Solihull (BSol) ICB. BSol ICB jest zorganizowany wokół modelu lokalnego, z około 175 praktykami lekarzy rodzinnych zlokalizowanymi w centralnych, wschodnich, północnych, południowych, zachodnich i Solihull lokalizacjach. Będzie to odpowiadać maksymalnie 800 lekarzom rodzinnym uprawnionym do otrzymania ankiety podstawowej opieki zdrowotnej. Odpowiedź na 100 ankiet wystarczyłaby do oszacowania odsetka lekarzy rodzinnych w West Midlands, którzy mogą być otwarci na monitorowanie wczesnego stadium CLL w opiece podstawowej. Praktyki ogólne zostaną sklasyfikowane według kluczowych cech (np. wielkość praktyki, liczba lekarzy rodzinnych, lokalizacja ICB, kwartyl deprywacji), aby można było ocenić reprezentatywność odpowiedzi na ankietę. Za każdą zwróconą ankietę zostanie zaoferowane „podziękowanie” w wysokości 25 funtów, aby zrekompensować uczestnikom ich czas.

Treść ankiety

Ankieta dla lekarzy rodzinnych oceni wielowymiarowość praktyki kierowania i postępowania w CLL w opiece podstawowej, w tym:

• Skierowania: znajomość lokalnych (BSol) wytycznych i ścieżek kierowania w CLL; wykorzystanie skierowań do usług hematologicznych; sposób kierowania (np. bezpośrednie skierowanie vs. porada i wskazówki)
• Świadomość: zrozumienie CLL wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej; świadomość wymagań dotyczących skierowań i postępowania w przypadku wtórnych nowotworów/wytycznych szczepień
• Monitorowanie: otwartość na monitorowanie w opiece podstawowej i „obserwację i czekanie” w przypadku wczesnego stadium CLL

Ankiety zostaną zaprojektowane tak, aby zminimalizować obciążenie uczestników (szacowany czas ukończenia 10-15 minut) i będą wykorzystywać krótkie pytania typu „zaznacz pole” oraz skale Likerta, z opcjonalnymi polami tekstowymi, aby umożliwić uczestnikom dostarczenie dodatkowych informacji w celu uzasadnienia ich odpowiedzi, jeśli sobie tego życzą. Projekt ankiety otrzyma wkład od interesariuszy klinicznych przed ostatecznym zatwierdzeniem, aby zapewnić, że zakres pytań, sformułowania i zrozumienie są istotne i odpowiednie.

Administracja ankietą Wszyscy lekarze rodzinni obecnie praktykujący w sześciu lokalizacjach składających się na BSol ICB będą uprawnieni do udziału w ankiecie. Ankiety zostaną utworzone i administrowane za pomocą narzędzia Joint Information Systems Committee (JISC) Online Surveys (dawniej Bristol Online Surveys), na które University of Birmingham posiada licencję instytucjonalną. Ankiety online zostały wybrane jako platforma ankietowa, ponieważ jest zaprojektowana tak, aby chronić anonimowość respondentów – system nie używa plików cookie do wypełniania ankiet, a informacje o adresach IP respondentów nie mogą być dostępne. Respondenci ankiet będą mogli wziąć udział w ankiecie z dowolnej lokalizacji, w wybranym przez siebie czasie, minimalizując potencjalne niedogodności związane z udziałem w badaniach. Online Surveys umożliwia również uczestnikom zapisanie swoich odpowiedzi w dowolnym momencie i powrót do ukończenia później.

Lista praktyk lekarzy rodzinnych w BSol ICB, w tym dane kontaktowe głównego lekarza, jest publicznie dostępna i zostanie wykorzystana do wypełnienia listy dystrybucyjnej, z oczekiwaniem, że główny lekarz przekaże ankietę innym w swojej praktyce. Ankieta będzie dostępna za pośrednictwem linku internetowego osadzonego w zaproszeniu e-mailowym.

Zgoda Pisemna świadoma zgoda nie będzie uzyskiwana, a przesłanie ankiety będzie traktowane jako zgoda na udział. Pierwsza strona ankiety (przed jakimikolwiek pytaniami) będzie zawierać Kartę Informacyjną dla Uczestnika (PIS). W ankiecie będzie również osadzone obowiązkowe pole wyboru, w którym respondenci potwierdzą, że przeczytali i zrozumieli serię oświadczeń zapewniających ich o poufnym traktowaniu wszelkich informacji, które podadzą w swojej odpowiedzi; ich prawie do odmowy odpowiedzi na konkretne pytania ankietowe; że mogą zrezygnować z przesłania odpowiedzi na ankietę w dowolnym momencie, ale że po przesłaniu ankiety ich odpowiedzi nie można usunąć. Uczestnicy nie będą mogli przejść do głównej części ankiety, dopóki pole zawartości nie zostanie zaznaczone. Będą również musieli wpisać swoje imię i nazwisko w obowiązkowym polu tekstowym pod oświadczeniami o zgodzie, co stanowi prostą formę podpisanej zgody.

ANKIETA DLA SPECJALISTYCZNYCH PIELĘGNIAREK KLINICZNYCH (docelowo n=30)

Otoczenie/uczestnicy Specjalistyczne Pielęgniarki Kliniczne są zatrudniane przez Trusty NHS. W sześciu ICB, które obecnie tworzą region West Midlands, jest 19 Trustów NHS i ograniczona liczba osób zatrudnionych na stanowisku CNS. Podobnie jak w przypadku ankiety dla lekarzy rodzinnych, uczestnikom ankiety CNS zostanie zaoferowany honorarium w wysokości 25 funtów, aby zrekompensować im czas poświęcony na wypełnienie ankiety.

Treść ankiety

Celem ankiety CNS jest zrozumienie, jak różne Trusty NHS w West Midlands zarządzają usługami CNS w CLL zgodnie z wielkością populacji objętej opieką. Obszary pytań będą obejmować:

• Poziom pewności siebie i umiejętności CNS w doradzaniu pacjentom z CLL dotyczących ich stanu i jego postępowania
• Zrozumienie, jak specjalistyczne kliniki CLL i wkład lekarzy różnią się w różnych Trustach
• Świadomość CNS dotycząca przydatnych stron internetowych i źródeł informacji dla pacjentów z CLL, np. paszportu szczepień, Stowarzyszenia Wsparcia CLL i zakresu, w jakim uczestnicy kierują pacjentów do tych źródeł informacji.

Podobnie jak w przypadku ankiety dla lekarzy rodzinnych, ankiety zostaną zaprojektowane tak, aby można je było wypełnić w ciągu 10-15 minut, aby zmaksymalizować udział i zminimalizować obciążenie uczestników. Zostanie uwzględniona kombinacja pytań typu „zaznacz pole”, skal Likerta i opcji tekstowych. Ankieta CNS również zostanie oceniona przez interesariuszy klinicznych przed opracowaniem ostatecznej wersji.

Administracja ankietą Ankieta CNS będzie elektroniczna, wykorzystując platformę JISC Online Survey używaną do ankiety dla lekarzy rodzinnych, ale z dedykowanym linkiem internetowym specyficznym dla wersji ankiety opieki specjalistycznej. Badacze wykorzystają swoje kontakty kliniczne, aby wysłać ankiety do wszystkich znanych CNS, z oczekiwaniem otrzymania około 30 ankiet z powrotem. Osadzona PIS i proces zgody będą takie same dla ankiety CNS jak dla ankiety podstawowej opieki zdrowotnej.

Analiza ankiet lekarzy rodzinnych i CNS Ankiety zwrócone przez uczestników z opieki podstawowej i CNS zostaną przeanalizowane opisowo, ponieważ wielkość próby nie będzie wystarczająco duża, aby umożliwić statystyki wnioskowania lub analizy podgrup. Badacze spodziewają się, że będą mogli scharakteryzować próbkę pod względem cech praktyk lekarzy rodzinnych, które odpowiedziały (np. wielkość, deprywacja) oraz pod względem Trustów NHS, z których zwrócono ankiety opieki specjalistycznej, aby opisać praktyki kierowania, zachowania, podejmowanie decyzji itp. Możliwe mogą być niektóre analizy warstwowe (np. mniej zamożne vs. bardziej zamożne praktyki lekarzy rodzinnych lub porównania między lokalizacjami ICB), w celu zidentyfikowania różnic między organizacjami opieki podstawowej pod względem tych czynników.

Obsługa danych (ankiety lekarzy rodzinnych i CNS) Online Surveys przypisuje każdemu respondentowi ankietowemu unikalny numer identyfikacyjny i nie rejestruje żadnych danych osobowych, plików cookie, adresów IP ani adresów e-mail. Uczestnicy ankiet lekarzy rodzinnych i CNS nie będą proszeni o podanie żadnych danych osobowych oprócz podstawowych danych demograficznych (płeć, grupa wiekowa, grupa etniczna) i niektórych krótkich informacji o swojej pracy (Trust NHS/praktyka lekarza rodzinnego, rola, czas pracy w służbie zdrowia). Jeśli jakikolwiek respondent ankiety ujawni dane osobowe za pośrednictwem swoich odpowiedzi tekstowych, zostaną one usunięte przez zespół badawczy w momencie eksportowania odpowiedzi na ankietę z bazy danych Online Survey do bazy danych, która będzie przechowywana bezpiecznie na University of Birmingham w celu analizy. Jeśli respondenci podali jakiekolwiek dane kontaktowe, aby ubiegać się o oferowaną rekompensatę w wysokości 25 funtów, te dane zostaną usunięte z bazy danych przed analizą.

Baza danych ankiet będzie chroniona hasłem i przechowywana elektronicznie w bezpiecznym folderze w sieci IT dla Health Services Management Centre na University of Birmingham, korzystając z dysku badawczego University of Birmingham, który zapewnia bezpieczne, backupowane przechowywanie danych badawczych. Bezpieczny folder badania będzie dostępny tylko dla członków podstawowego zespołu badawczego zaangażowanego w zarządzanie i analizę danych ankietowych. Dane nie będą udostępniane poza University of Birmingham, a zanonimizowane dane zostaną zarchiwizowane zgodnie z przepisami University of Birmingham dotyczącymi zarządzania danymi badawczymi i przechowywane przez 10 lat.