variatie in verwijzingsdrempels in het chronische lymfatische leukemie-traject (TITLE CLL)

Chronische lymfatische leukemie (CLL) is een hematologische maligniteit gekenmerkt door een klonale proliferatie van CD5+ volwassen B-lymfocyten die zich ophopen in het beenmerg, lymfeklieren en bloed. CLL is de meest voorkomende leukemie bij volwassenen, met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 4.500 gevallen in het VK.1 De mediane leeftijd bij diagnose is 72, en ongeveer 40% van de gevallen treft mensen van 75 jaar en ouder, met een prevalentie aanzienlijk hoger bij mannen dan bij vrouwen. CLL ontwikkelt zich langzaam en is vaak symptomatisch, waarbij een groot deel van de gevallen toevallig wordt ontdekt tijdens routinematige volledige bloedbeeld (FBC) testen en wordt geïdentificeerd door een aanhoudende lymfocytose. Een gevorderd stadium van de ziekte gaat gepaard met uitgebreide lymfadenopathie, vermoeidheid, onverklaard gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, organomegalie en cytopenieën (anemie, trombocytopenie en neutropenie) als gevolg van beenmerginfiltratie.

Ongeveer twee derde van de patiënten bij wie CLL wordt vastgesteld, heeft gedurende hun leven geen behandeling nodig, maar de immuunverstoring geassocieerd met de aandoening houdt verband met een verhoogd risico op secundaire maligniteit en infectiemorbiditeit, zelfs bij diegenen met vroeg stadium ziekte.2 Als een CLL-diagnose wordt herkend, kan interventie worden ondernomen om deze geassocieerde aandoeningen te beperken. Dit omvat passende voorlichting, bijvoorbeeld: voorzichtig zijn met blootstelling aan de zon om het risico op huidkanker te verlagen en behandeling-geïnduceerde UV-gevoeligheid te verminderen. De richtlijn van het Ministerie van Volksgezondheid (DH) en de British Society for Haematology (BSH) beveelt ook jaarlijkse influenza- en covid-19-vaccinatie aan, evenals immunisatie tegen Pneumococcus en Varicella Zoster bij diagnose om infectiemorbiditeit en sterfterisico te verminderen.3 Vroege implementatie van vaccinatie staat bekend om de effectiviteit ervan te maximaliseren, dus een tijdige diagnose van CLL kan het risico op andere potentieel levensbedreigende aandoeningen verminderen.4

Veel van het diagnostisch onderzoek en advies voor patiënten met betrekking tot voortdurend beheer voor vroeg stadium CLL kan worden geleverd binnen Advies en Begeleiding (A&G) of als eenmalig secundair zorgconsult. Eenmaal gediagnosticeerd kan vroeg stadium CLL dat actieve observatie vereist, effectief worden beheerd binnen de eerstelijnszorgsetting.5 Verwijzingspercentages voor CLL kunnen echter worden beïnvloed door zowel eerstelijnszorgverwijspraktijken als acceptatiecriteria voor verwijzingen in de tweedelijnszorg. Variatie in toegang tot diensten vergroot gezondheidsongelijkheden, en bij CLL hebben patiënten met een lagere sociaaleconomische status meer kans op een vertraagde diagnose, een grotere kans om na spoedpresentatie gediagnosticeerd te worden en een significant hoger sterfterisico dan de minst achtergestelde patiënten.6,7

Lokaal toonde eerder bewijs van University Hospitals Birmingham (UHB) Trust dashboardgegevens aanzienlijke verschillen in verwijzingspercentages tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg voor lymfocytose in de West Midlands en gemeenschapsfollow-uppraktijk voor vroeg stadium CLL in de eerstelijnszorg, variërend over de regio. A&G-diensten en tijdige patiëntbeoordeling hebben meer kans om te worden benaderd door huisartsenpraktijken in welvarende gebieden. Het is niet duidelijk waarom deze variatie bestaat binnen de West Midlands, dus het verkennen van eerstelijnszorgverwijspatronen en besluitvorming voor hematologische maligniteiten vertegenwoordigt een belangrijk aandachtspunt dat moet worden aangepakt, om ongewenste variatie in patiëntverwijzingen en CLL-beheerpraktijk te verminderen.

De onderzoekers zullen twee enquêtes ontwikkelen en verspreiden om gegevens te verzamelen om a) verwijzingsgedrag en begrip van CLL (huisartsen) [enquête 1], en b) hoe verschillende NHS Trusts in de West Midlands CLL Clinical Nurse Specialist (CNS) diensten beheren [enquête 2] te beschrijven. Naast het benchmarken van de huidige praktijk voor CLL-verwijzing en -beheer in de regio, zal de studie helpen om praktijken te identificeren waar richting naar lokale verwijzingsrichtlijnen voor lymfocytose en lymfadenopathie (onlangs ontwikkeld met BSol ICB) kan worden benadrukt. Het kan ook het verschillende kennisniveau onder gespecialiseerde verpleegkundigen aantonen en hoe dit kan worden verbeterd in lokale ziekenhuizen.

ENQUÊTE VOOR EERSTELIJNSZORGANBIEDERS (doel n=100)

Setting/deelnemers De onderzoekers streven ernaar om alle huisartsen binnen het Birmingham en Solihull (BSol) ICB-gebied te bevragen. BSol ICB is georganiseerd rond een lokale model, met ongeveer 175 huisartsenpraktijken verspreid over Centraal, Oost, Noord, Zuid, West en Solihull gebieden. Dit komt overeen met een maximum van 800 huisartsen die in aanmerking komen om de eerstelijnszorgenquête te ontvangen. Een respons van 100 enquêtes zou voldoende zijn om het aandeel van huisartsen in de West Midlands te schatten die mogelijk ontvankelijk zijn voor eerstelijnszorgmonitoring voor vroeg stadium CLL. Huisartsenpraktijken zullen worden gecategoriseerd volgens belangrijke kenmerken (bijvoorbeeld praktijkgrootte, aantal huisartsen, ICB-gebied, deprivatiekwartiel) zodat de representativiteit van enquêteresponses kan worden beoordeeld. Een 'dankjewel' van £25 zal worden aangeboden voor elke ingevulde enquête, om deelnemers te vergoeden voor hun tijd.

Enquête-inhoud

De huisartsenenquête zal meerdere dimensies van CLL-verwijzing en beheerpraktijk in de eerstelijnszorgsetting beoordelen, inclusief:

• Verwijzingen: kennis van lokale (BSol) CLL-verwijzingsrichtlijnen en -paden; gebruik van verwijzing naar hematologiediensten; wijze van verwijzing (bijvoorbeeld directe verwijzing vs. advies en begeleiding)
• Bewustzijn: begrip van CLL onder eerstelijnszorgartsen; bewustzijn van vereisten voor verwijzingen en beheer van secundaire maligniteit/vaccinatierichtlijnen
• Monitoring: ontvankelijkheid voor eerstelijnszorgmonitoring en 'watch and wait' voor vroeg stadium CLL

Enquêtes zullen worden ontworpen om de belasting voor deelnemers te minimaliseren (geschatte tijd voor invullen 10-15 minuten), en zullen korte, aankruisvragen en Likert-schalen gebruiken, met optionele vrije tekstvakken zodat deelnemers aanvullende informatie kunnen verstrekken om hun antwoorden te onderbouwen als ze dat willen. De conceptenquête zal input ontvangen van klinische belanghebbenden voordat deze wordt gefinaliseerd, om ervoor te zorgen dat vraagdekking, formulering en begrip relevant en geschikt zijn.

Enquêtebeheer Alle huisartsen die momenteel actief zijn in de zes gebieden die BSol ICB vormen, komen in aanmerking om deel te nemen aan de enquête. Enquêtes zullen worden gemaakt en beheerd met behulp van het Joint Information Systems Committee (JISC) Online Surveys tool (voorheen Bristol Online Surveys), waarvoor de Universiteit van Birmingham een institutionele licentie heeft. Online enquêtes zijn gekozen als enquêteplatform omdat het is ontworpen om respondentanonimiteit te beschermen - het systeem gebruikt geen cookies voor enquête-invulling, en informatie over IP-adressen van respondenten kan niet worden benaderd. Enquêtereactanten zullen kunnen deelnemen aan de enquête vanaf elke locatie, op een tijdstip naar keuze, wat mogelijke ongemakken geassocieerd met onderzoeksdeelname minimaliseert. Online Surveys stelt deelnemers ook in staat om hun antwoorden op elk moment op te slaan en later terug te keren om te voltooien.

Een lijst van huisartsenpraktijken binnen BSol ICB, inclusief contactgegevens van de hoofdhuisarts, is publiekelijk beschikbaar en zal worden gebruikt om de distributielijst te vullen, met de verwachting dat de hoofdhuisarts de enquête zal doorgeven aan anderen binnen hun praktijk. De enquête zal toegankelijk zijn via een weblink ingebed in een uitnodigingsmail.

Toestemming Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal niet worden verkregen, en indiening van de enquête zal worden beschouwd als toestemming om deel te nemen. De voorpagina van de enquête (vóór enige enquêtevragen) zal een Deelnemersinformatieblad (PIS) bevatten. Er zal ook een verplicht aankruisvakje in de enquête zijn ingebed voor respondenten om te bevestigen dat ze een reeks verklaringen hebben gelezen en begrepen die hen verzekeren van de vertrouwelijke behandeling van alle informatie die ze in hun antwoord verstrekken; hun recht om te weigeren specifieke enquêtevragen te beantwoorden; dat ze op elk moment kunnen afzien van het indienen van een enquêtereactie, maar dat zodra hun enquête is ingediend, hun reactie niet kan worden verwijderd. Deelnemers zullen niet kunnen doorgaan naar het hoofdgedeelte van de enquête totdat het inhoudsvakje is aangevinkt. Ze zullen ook worden verplicht om hun naam in een verplicht tekstvak onder de toestemmingsverklaringen te typen, wat fungeert als een eenvoudige vorm van ondertekende toestemming.

ENQUÊTE VOOR KLINISCH GESPECIALISEERDE VERPLEEGKUNDIGEN (doel n=30)

Setting/deelnemers Klinisch gespecialiseerde verpleegkundigen zijn in dienst van NHS Trusts. Over de zes ICB's die momenteel de West Midlands regio vormen, zijn er 19 NHS Trusts en een beperkt aantal mensen werkzaam in de CNS-rol. Net als bij de huisartsenenquête zal een honorarium van £25 worden aangeboden aan CNS-enquêtedeelnemers, om hen te vergoeden voor de tijd besteed aan het invullen van de enquête.

Enquête-inhoud

Het doel van de CNS-enquête is om te begrijpen hoe verschillende NHS Trusts in de West Midlands CLL CNS-diensten beheren volgens de grootte van de populatie in het verzorgingsgebied. Vraaggebieden zullen omvatten:

• CNS-niveaus van vertrouwen en vaardigheid in het adviseren van CLL-patiënten over hun aandoening en het beheer ervan
• Begrijpen hoe gespecialiseerde CLL-kliniek en artsinput varieert tussen verschillende Trusts
• CNS-bewustzijn van nuttige websites en informatiebronnen voor patiënten met CLL, bijvoorbeeld vaccinatiepaspoort, CLL Support Association en in hoeverre deelnemers patiënten doorverwijzen naar deze informatiebronnen.

Net als bij de huisartsenenquête zullen enquêtes worden ontworpen om binnen 10-15 minuten te worden ingevuld om deelname te maximaliseren en deelnemersbelasting te minimaliseren. Een combinatie van aankruisvragen, Likert-schalen en vrije tekstopties zal worden opgenomen. De CNS-enquête zal ook worden beoordeeld door klinische belanghebbenden voordat de definitieve versie wordt ontwikkeld.

Enquêtebeheer De CNS-enquête zal elektronisch zijn, met gebruik van het JISC Online Survey-platform dat wordt gebruikt voor de huisartsenenquête maar met een specifieke weblink voor de tweedelijnszorgenquêteversie. De onderzoekers zullen hun klinische contacten gebruiken om enquêtes naar alle bekende CNS's te sturen, met de verwachting ongeveer 30 enquêtes terug te ontvangen. Het ingebedde PIS en toestemmingsproces zullen hetzelfde zijn voor de CNS-enquête als voor de eerstelijnszorgenquête.

Analyse van huisartsen- en CNS-enquêtes Enquêtereacties van eerstelijnszorg- en CNS-deelnemers zullen beschrijvend worden geanalyseerd, omdat de steekproefomvang niet groot genoeg zal zijn om inferentiële statistiek of subgroepanalyses mogelijk te maken. De onderzoekers verwachten de steekproef te kunnen karakteriseren in termen van de kenmerken van huisartsenpraktijken die hebben gereageerd (bijvoorbeeld grootte, deprivatie) en in termen van de NHS Trusts waaruit tweedelijnszorgenquêtes zijn teruggekomen, om verwijspraktijken, gedrag, besluitvorming, enz. te beschrijven. Sommige gestratificeerde analyses kunnen mogelijk zijn (bijvoorbeeld minder welvarende vs. meer welvarende huisartsenpraktijken, of vergelijkingen tussen ICB-gebieden), om eventuele verschillen tussen eerstelijnszorgorganisaties op deze factoren te identificeren.

Gegevensverwerking (huisartsen- en CNS-enquêtes) Online Surveys wijst elke enquêtereactant een uniek identificatienummer toe en registreert geen persoonlijke informatie, cookies, IP-adressen of e-mailadressen. Deelnemers aan de huisartsen- en CNS-enquêtes zullen niet worden gevraagd om persoonlijke informatie te verstrekken, afgezien van basisdemografische gegevens (geslacht, leeftijdsgroep, etnische groep) en enkele korte informatie over hun baan (NHS Trust/huisartsenpraktijk, rol, tijd werkzaam in gezondheidszorgdiensten). Als enquêtereactanten persoonlijke informatie bekendmaken via hun vrije tekstreacties, zullen deze worden verwijderd door het onderzoeksteam op het moment van exporteren van enquêtereacties uit de Online Survey-database naar de database die veilig zal worden bewaard aan de Universiteit van Birmingham voor analyse. Als respondenten contactgegevens hebben verstrekt om de aangeboden £25 vergoeding te claimen, zullen deze gegevens uit de database worden verwijderd vóór analyse.

De enquêtedatabase zal met een wachtwoord worden beveiligd en elektronisch worden opgeslagen in een beveiligde map op het IT-netwerk voor het Health Services Management Centre aan de Universiteit van Birmingham, met gebruik van de onderzoeksschijf van de Universiteit van Birmingham die veilige, geback-upte opslag van onderzoeksgegevens biedt. De beveiligde studiemap zal alleen toegankelijk zijn voor leden van het kernonderzoeksteam die betrokken zijn bij het beheer en de analyse van de enquêtegegevens. Gegevens zullen niet worden gedeeld buiten de Universiteit van Birmingham, en geanonimiseerde gegevens zullen worden gearchiveerd onder de voorschriften van de Universiteit van Birmingham over het beheer van onderzoeksgegevens en 10 jaar worden bewaard.