Variasjon i henvisningsterskler i kronisk lymfatisk leukemi-behandlingsforløpet (TITLE CLL)

Kronisk lymfatisk leukemi (CLL) er en hematologisk malignitet karakterisert ved en klonal proliferasjon av CD5+ modne B-lymfocytter som akkumulerer i beinmargen, lymfeknuter og blod. CLL er den vanligste leukemien hos voksne, med en årlig forekomst på rundt 4500 tilfeller i Storbritannia.1 Medianalder ved diagnosen er 72 år, og rundt 40 % av tilfellene rammer personer i alderen 75 år og derover, med prevalens betydelig høyere hos menn enn hos kvinner. CLL utvikler seg sakte og er ofte symptomatisk, med en stor andel av tilfellene oppdaget tilfeldig under rutinemessige fullblodsprøver (FBC) og identifisert ved en vedvarende lymfocytose. Et avansert sykdomsstadium er assosiert med massiv lymfadenopati, tretthet, uforklarlig vekttap, feber, nattsvette, organomegali og cytopenier (anemi, trombocytopeni og neutropeni) på grunn av beinmargsinfiltrasjon.

Rundt to tredjedeler av pasienter diagnostisert med CLL trenger ikke behandling i løpet av livet, men immunforstyrrelsen assosiert med tilstanden er forbundet med økt risiko for sekundær malignitet og infeksjonsmorbiditet, selv hos de med tidlig stadiesykdom.2 Hvis en CLL-diagnose er anerkjent, kan det iverksettes tiltak for å redusere risikoen for disse assosierte tilstandene. Disse inkluderer passende rådgivning, f.eks. å være forsiktig med soleksponering for å redusere hudkreftrisiko og redusere behandlingsindusert UV-følsomhet. Helsedepartementets (DH) og British Society for Haematology (BSH) retningslinjer anbefaler også årlig influensa- og covid-19-vaksinasjon, samt vaksinasjon mot pneumokokker og Varicella Zoster ved diagnosen for å redusere infeksjonsmorbiditet og dødelighetsrisiko.3 Tidlig iverksetting av vaksinasjon er kjent for å maksimere dens effektivitet, slik at en rett tidlig diagnose av CLL kan redusere risikoen for andre potensielt livstruende tilstander.4

Mye av den diagnostiske oppfølgingen og rådgivningen til pasienter vedrørende pågående behandling for tidlig stadium CLL kan leveres innenfor Råd og veiledning (A&G) eller som en enkelt konsultasjon i sekundærhelsetjenesten. Når diagnosen er stilt, kan tidlig stadium CLL som krever aktiv observasjon, håndteres effektivt i primærhelsetjenesten.5 Imidlertid kan henvisningsratene for CLL påvirkes både av henvisningspraksis i primærhelsetjenesten og akseptkriterier for henvisninger i sekundærhelsetjenesten. Variasjon i tilgang til tjenester øker helseulikheter, og for CLL er pasienter med lavere sosioøkonomisk status mer sannsynlig å oppleve forsinket diagnose, ha større sannsynlighet for å bli diagnostisert etter akutt presentasjon, og ha betydelig høyere dødelighetsrisiko enn de minst depriverte pasientene.6,7

Lokalt viste tidligere data fra University Hospitals Birmingham (UHB) Trust dashboard betydelige forskjeller i henvisningsrater mellom primær- og sekundærhelsetjenesten for lymfocytose i West Midlands og praksis for oppfølging i kommunen for tidlig stadium CLL i primærhelsetjenesten, med variasjoner over hele regionen. A&G-tjenester og rett tidlig pasientoppfølging er mer sannsynlig å bli benyttet av allmennlegepraksiser lokalisert i velstående områder. Det er ikke klart hvorfor denne variasjonen eksisterer i West Midlands, og derfor representerer utforsking av henvisningsmønstre og beslutningstaking i primærhelsetjenesten for hematologiske maligniteter et viktig område som må adresseres for å redusere uforsvarlig variasjon i pasienthenvisninger og CLL-behandlingspraksis.

Forskerne vil utvikle og spre to spørreundersøkelser for å innsamle data for å beskrive a) henvisningsatferd og forståelse av CLL (allmennleger) [undersøkelse 1], og b) hvordan forskjellige NHS Trusts over hele West Midlands administrerer CLL Clinical Nurse Specialist (CNS)-tjenester [undersøkelse 2]. I tillegg til å sammenligne dagens praksis for CLL-henvisning og behandling over hele regionen, vil studien bidra til å identifisere praksiser hvor veiledning til lokal henvisningsveiledning for lymfocytose og lymfadenopati (nylig utviklet med BSol ICB) kan fremheves. Den kan også demonstrere forskjellene i kunnskap blant spesialsykepleiere og hvordan dette kan forbedres i lokale sykehus.

SPØRREUNDERSØKELSE TIL LEVERANDØRER I PRIMÆRHELSETJENESTEN (mål n=100)

Område/deltakere Forskerne har som mål å undersøke alle allmennleger innenfor Birmingham og Solihull (BSol) ICB-området. BSol ICB er organisert rundt en lokasjonsmodell, med rundt 175 allmennlegepraksiser lokalisert over sentrale, østlige, nordlige, sørlige, vestlige og Solihull-lokasjoner. Dette vil tilsvare maksimalt 800 allmennleger som er kvalifisert til å motta primærhelsetjenesteundersøkelsen. Et svar på 100 spørreundersøkelser vil være tilstrekkelig til å estimere andelen allmennleger i West Midlands som kan være mottakelige for primærhelsetjenesteovervåking for tidlig stadium CLL. Allmennlegepraksiser vil bli kategorisert i henhold til nøkkelegenskaper (f.eks. praksisstørrelse, antall allmennleger, ICB-lokasjon, depriveringskvartil) slik at representativiteten til undersøkelsessvarene kan vurderes. En 'takk' på £25 vil bli tilbudt for hver innsendt spørreundersøkelse, for å refundere deltakerne for tiden deres.

Undersøkelsesinnhold

Allmennlegeundersøkelsen vil vurdere flere dimensjoner av CLL-henvisnings- og behandlingspraksis i primærhelsetjenesten, inkludert:

• Henvisninger: kunnskap om lokale (BSol) CLL-henvisningsretningslinjer og -forløp; bruk av henvisning til hematologitjenester; henvisningsmåte (f.eks. direkte henvisning vs. råd og veiledning)
• Bevissthet: forståelse av CLL blant leger i primærhelsetjenesten; bevissthet om krav til henvisninger og behandling av sekundær malignitet/vaksinasjonsretningslinjer
• Overvåking: mottakelighet for primærhelsetjenesteovervåking og 'vent og se' for tidlig stadium CLL

Undersøkelsene vil bli designet for å minimere byrden på deltakerne (estimert tid for fullføring 10-15 minutter), og vil bruke korte, avkrysningsbokser og Likert-skalaer, med valgfrie fritekstbokser for å tillate deltakere å gi tilleggsinformasjon for å underbygge svarene sine hvis de ønsker. Utkastet til undersøkelsen vil motta innspill fra kliniske interessenter før den blir finalisert, for å sikre at spørsmålsdekning, formulering og forståelse er relevant og hensiktsmessig.

Undersøkelsesadministrasjon Alle allmennleger som for tiden praktiserer i de seks lokasjonene som utgjør BSol ICB, vil være kvalifisert til å delta i undersøkelsen. Undersøkelsene vil bli opprettet og administrert ved hjelp av Joint Information Systems Committee (JISC) Online Surveys-verktøyet (tidligere Bristol Online Surveys), som University of Birmingham har en institusjonell lisens for. Online Surveys er valgt som undersøkelsesplattform fordi den er designet for å beskytte respondentenes anonymitet - systemet bruker ikke informasjonskapsler for undersøkelsesfullføring, og informasjon om respondentenes IP-adresser kan ikke tilgjengeliggjøres. Undersøkelsesrespondenter vil kunne delta i undersøkelsen fra hvilken som helst plassering, på et tidspunkt de velger, og minimere enhver potensiell ulempe assosiert med forskningsdeltakelse. Online Surveys tillater også deltakere å lagre svarene sine når som helst og gå tilbake for å fullføre senere.

En liste over allmennlegepraksiser innenfor BSol ICB, inkludert kontaktinformasjon for hovedlegen, er offentlig tilgjengelig og vil bli brukt for å fylle distribusjonslisten, med forventning om at hovedlegen vil spre undersøkelsen til andre i praksisen sin. Undersøkelsen vil være tilgjengelig via en nettlenke innebygd i en invitasjons-e-post.

Samtykke Skriftlig informert samtykke vil ikke bli innhentet, og innsending av undersøkelsen vil bli tatt som samtykke til å delta. Forsiden av undersøkelsen (før noen undersøkelsesspørsmål) vil inkludere et deltakerinformasjonsark (PIS). Det vil også være en obligatorisk avkrysningsboks innebygd i undersøkelsen for respondenter å bekrefte at de har lest og forstått en rekke utsikter som forsikrer dem om konfidensiell håndtering av all informasjon de gir i svaret sitt; deres rett til å nekte å svare på spesifikke undersøkelsesspørsmål; at de kan velge å ikke sende inn et undersøkelsessvar når som helst, men at når undersøkelsen deres er sendt inn, kan ikke svaret deres fjernes. Deltakere vil ikke kunne gå videre til hoveddelen av undersøkelsen før innholdsboksen er krysset av. De vil også bli bedt om å skrive navnet sitt i en obligatorisk tekstboks under samtykkeerklæringene, som fungerer som en enkel form for signert samtykke.

SPØRREUNDERSØKELSE TIL KLINISKE SPESIALSYKEPLEIERE (mål n=30)

Område/deltakere Kliniske spesialsykepleiere er ansatt av NHS Trusts. Over de seks ICB-ene som for tiden utgjør West Midlands-regionen, er det 19 NHS Trusts og et begrenset antall personer ansatt i CNS-rollen. Som med allmennlegeundersøkelsen vil et honorar på £25 bli tilbudt til CNS-undersøkelsesdeltakere, for å refundere dem for tiden brukt på undersøkelsesfullføring.

Undersøkelsesinnhold

Målet med CNS-undersøkelsen er å forstå hvordan forskjellige NHS Trusts over hele West Midlands administrerer CLL CNS-tjenester i henhold til innbyggertallet i opptaksområdet. Spørsmålsområder vil inkludere:

• CNS-nivåer av selvtillit og ferdigheter i å rådgi CLL-pasienter om deres tilstand og dens behandling
• Forståelse av hvordan spesialisert CLL-klinikk og legeinnspill varierer mellom forskjellige Trusts
• CNS-bevissthet om nyttige nettsteder og informasjonskilder for pasienter med CLL, f.eks. vaksinasjonspass, CLL Support Association og i hvilken grad deltakere henviser pasienter til disse informasjonskildene.

Som med allmennlegeundersøkelsen vil undersøkelsene bli designet for å fullføres på 10-15 minutter for å maksimere deltakelse og minimere deltakerbyrde. En kombinasjon av avkrysningsbokser, Likert-skalaer og fritekstalternativer vil bli inkludert. CNS-undersøkelsen vil også bli vurdert av kliniske interessenter før den endelige versjonen utvikles.

Undersøkelsesadministrasjon CNS-undersøkelsen vil være elektronisk, ved bruk av JISC Online Survey-plattformen brukt for allmennlegeundersøkelsen, men med en dedikert nettlenke spesifikk for sekundærhelsetjenesteundersøkelsesversjonen. Forskerne vil bruke sine kliniske kontakter for å sende undersøkelser til alle kjente CNS-er, med forventning om å motta rundt 30 undersøkelser tilbake. Den innebygde PIS og samtykkeprosessen vil være den samme for CNS-undersøkelsen som for primærhelsetjenesteundersøkelsen.

Analyse av allmennlege- og CNS-undersøkelser Svar fra primærhelsetjeneste- og CNS-deltakere vil bli analysert deskriptivt, ettersom utvalgsstørrelsen ikke vil være stor nok til å tillate inferensiell statistikk eller undergruppanalyser. Forskerne forventer å kunne karakterisere utvalget i form av egenskapene til allmennlegepraksiser som har svart (f.eks. størrelse, deprivering) og i form av NHS Trusts som sekundærhelsetjenesteundersøkelser returneres fra, for å beskrive henvisningspraksis, atferd, beslutningstaking osv. Noen stratifiserte analyser kan være mulige (f.eks. mindre velstående vs. mer velstående allmennlegepraksiser, eller sammenligninger på tvers av ICB-lokasjoner) for å identifisere eventuelle forskjeller mellom primærhelsetjenesteorganisasjoner på disse faktorene.

Datahåndtering (allmennlege- og CNS-undersøkelser) Online Surveys tildeler hver undersøkelsesrespondent et unikt identifiserende nummer, og registrerer ikke personlig informasjon, informasjonskapsler, IP-adresser eller e-postadresser. Deltakere i allmennlege- og CNS-undersøkelsene vil ikke bli bedt om å oppgi personlig informasjon bortsett fra grunnleggende demografiske data (kjønn, aldersgruppe, etnisk gruppe) og noe kort informasjon om jobben deres (NHS Trust/allmennlegepraksis, rolle, tid arbeidet i helsetjenestene). Hvis noen undersøkelsesrespondenter avslører personlig informasjon via sine fritekstsvar, vil disse bli fjernet av forskningsteamet på tidspunktet for eksport av undersøkelsessvar fra Online Survey-databasen til databasen som vil bli oppbevart sikkert ved University of Birmingham for analyseformål. Hvis respondenter har oppgitt kontaktinformasjon for å kreve £25-refusjonen som tilbys, vil disse detaljene bli fjernet fra databasen før analyse.

Undersøkelsesdatabasen vil være passordbeskyttet og lagret elektronisk i en sikker mappe på IT-nettverket for Health Services Management Centre ved University of Birmingham, ved bruk av University of Birminghams forskningsdrev som gir sikker, sikkerhetskopiert lagring av forskningsdata. Den sikre studiemappen vil kun være tilgjengelig for medlemmer av kjerneforskningsgruppen involvert i administrasjon og analyse av undersøkelsesdataene. Data vil ikke deles utenfor University of Birmingham, og anonymiserte data vil bli arkivert i henhold til University of Birminghams forskrifter om håndtering av forskningsdata og oppbevart i 10 år.