Változás a küldési küszöbértékekben a krónikus limfocitás leukémia ellátási útvonalban (TITLE CLL)

A krónikus limfocitás leukémia (CLL) egy hematológiai malignitás, amelyet CD5+ érett B-limfociták klonális proliferációja jellemez, amelyek a csontvelőben, nyirokcsomókban és vérben halmozódnak fel. A CLL a leggyakoribb felnőttkori leukémia, az Egyesült Királyságban évente körülbelül 4500 eset fordul elő.1 A diagnózis idején a medián életkor 72 év, és az esetek körülbelül 40%-a 75 éves vagy annál idősebb embereket érint, a prevalencia lényegesen magasabb férfiaknál, mint nőknél. A CLL lassan fejlődik és gyakran tünetmentes, az esetek nagy részét véletlenül fedezik fel rutin teljes vérkép (TVK) vizsgálatok során, és tartós limfocitózis azonosítja. A betegség előrehaladott stádiuma összefügg a nagy nyirokcsomó-megnagyobbodással, fáradtsággal, magyarázatlan fogyással, láz, éjszakai izzadással, szervnagyobbodással és citopéniákkal (anémia, trombocitopénia és neutropénia) a csontvelő-infiltráció miatt.

A CLL-vel diagnosztizált betegek körülbelül kétharmadának nem szükséges kezelés életük során, azonban az állapottal járó immunzavar növeli a másodlagos malignitás és fertőzéses morbiditás kockázatát, még a korai stádiumú betegeknél is.2 Ha CLL-diagnózist állapítanak meg, beavatkozásokkal lehet enyhíteni ezeket a társult állapotokat. Ezek közé tartozik a megfelelő tanácsadás, pl. óvatosság a napozással a bőrrák kockázatának csökkentése és a kezelés által okozott UV-érzékenység csökkentése érdekében. Az Egészségügyi Minisztérium (DH) és a Brit Hematológiai Társaság (BSH) irányelve éves influenza- és covid-19-oltást, valamint Pneumococcus és Varicella Zoster elleni immunizálást javasol a diagnózis idején a fertőzéses morbiditás és halálozási kockázat csökkentése érdekében.3 Korai oltásbevezetésről ismert, hogy maximalizálja a hatékonyságát, így a CLL időben történő diagnosztizálása csökkentheti más potenciálisan életveszélyes állapotok kockázatát.4

A diagnosztikai munka nagy része és a betegeknek a korai stádiumú CLL folyamatos kezelésével kapcsolatos tanácsok az Érdeklődési és Tanácsadási (A&G) keretében vagy egyszeri másodlagos ellátási konzultációként nyújthatók. A diagnózis felállítása után a korai stádiumú CLL, amely aktív megfigyelést igényel, hatékonyan kezelhető az elsődleges ellátás keretein belül.5 Azonban a CLL-re vonatkozó beutalási arányokat befolyásolhatják az elsődleges ellátás beutalási gyakorlata és a másodlagos ellátás beutalási elfogadási kritériumai. A szolgáltatásokhoz való hozzáférés változékonysága növeli az egészségügyi egyenlőtlenségeket, és a CLL esetében az alacsonyabb szocioökonómiai státuszú betegek nagyobb valószínűséggel tapasztalnak késleltetett diagnózist, nagyobb valószínűséggel diagnosztizálják őket sürgősségi bemutatkozás után, és jelentősen magasabb a halálozási kockázatuk, mint a legkevésbé hátrányos helyzetű betegeknél.6,7

Helyileg a Birminghami Egyetemi Kórházak (UHB) Trust irányítópult adataiból korábban jelentős különbségek mutatkoztak az elsődleges és másodlagos ellátás közötti beutalási arányokban a Nyugat-Közép-Angliában a limfocitózis esetében, valamint a korai stádiumú CLL közösségi követési gyakorlatában az elsődleges ellátásban, amelyek a régióban változnak. Az A&G szolgáltatásokhoz és a betegek időben történő felülvizsgálatához valószínűbb, hogy a jómódú területeken található háziorvosi rendelők férnek hozzá. Nem világos, hogy miért létezik ez a változatosság a Nyugat-Közép-Angliában, így a hematológiai malignitások elsődleges ellátási beutalási mintáinak és döntéshozatalának feltárása fontos terület, amelyet kezelni kell a betegbeutalások és a CLL-kezelési gyakorlat indokolatlan változatosságának csökkentése érdekében.

A kutatók két kérdőívet fejlesztenek ki és terjesztenek ki adatok gyűjtésére, hogy leírják a) a beutalási magatartást és a CLL megértését (háziorvosok) [1. kérdőív], és b) hogy a Nyugat-Közép-Anglia különböző NHS Trustjai hogyan kezelik a CLL Klinikai Nővér Szakértő (CNS) szolgáltatásokat [2. kérdőív]. A régióban a CLL beutalás és kezelés aktuális gyakorlatának összehasonlító elemzése mellett a tanulmány segít azonosítani azokat a gyakorlatokat, ahol a helyi beutalási irányelvekre a limfocitózis és nyirokcsomó-megnagyobbodás esetében (amelyeket nemrég fejlesztettek ki a BSol ICB-vel) felhívhatják a figyelmet. Azt is bemutathatja, hogy a szaknővérek tudása hogyan különbözik, és hogyan javítható ez a helyi kórházakban.

ELSŐDLEGES ELLÁTÓ KÉRDŐÍV (cél n=100)

Helyszín/résztvevők A kutatók célja, hogy megkérdezzenek minden háziorvost a Birmingham és Solihull (BSol) ICB területén. A BSol ICB egy helyi modell köré szerveződik, körülbelül 175 háziorvosi rendelővel a Központi, Keleti, Északi, Déli, Nyugati és Solihulli területeken. Ez legfeljebb 800 háziorvosnak felel meg, aki jogosult az elsődleges ellátási kérdőív kitöltésére. 100 kérdőív válasza elegendő lenne a Nyugat-Közép-Anglia háziorvosainak arányának becsléséhez, akik nyitottak lehetnek a korai stádiumú CLL elsődleges ellátásban történő monitorozására. Az általános praxisokat kulcsfontosságú jellemzők szerint kategorizálják (pl. rendelő mérete, háziorvosok száma, ICB terület, deprivációs kvartilis), hogy a kérdőív-válaszok reprezentativitása értékelhető legyen. Minden visszaküldött kérdőívért 25 fontos 'köszönő' összeget ajánlanak fel a résztvevők időbeli kompenzálására.

Kérdőív tartalma

A háziorvosi kérdőív a CLL beutalási és kezelési gyakorlat több dimenzióját értékeli az elsődleges ellátásban, beleértve:

• Beutalások: a helyi (BSol) CLL beutalási irányelvek és útvonalak ismerete; a hematológiai szolgáltatásokra történő beutalás használata; beutalási mód (pl. közvetlen beutalás vs. tanácsadás és útmutatás)
• Tudatosság: a CLL megértése az elsődleges ellátásban dolgozó orvosok körében; a beutalások követelményeinek és a másodlagos malignitás/oltási irányelvek kezelésének ismerete
• Monitorozás: nyitottság a korai stádiumú CLL elsődleges ellátásban történő monitorozására és 'figyelés és várakozás' iránt

A kérdőívek úgy lesznek megtervezve, hogy minimalizálják a résztvevők terhelését (becsült kitöltési idő 10-15 perc), és rövid, jelölőnégyzetes stílusú kérdéseket és Likert-skálákat fognak használni, opcionális szabad szöveges mezőkkel, hogy a résztvevők további információkat szolgáltathassanak válaszaik alátámasztására, ha szeretnék. A kérdőív tervezete klinikai érdekelt felek bevonásával fog készülni a véglegesítés előtt, hogy a kérdések lefedettsége, megfogalmazása és érthetősége releváns és megfelelő legyen.

Kérdőív adminisztráció Minden jelenleg a BSol ICB hat területén gyakorló háziorvos jogosult lesz a kérdőív kitöltésére. A kérdőíveket a Joint Information Systems Committee (JISC) Online Surveys eszközével (korábban Bristol Online Surveys) hozzák létre és adminisztrálják, amelyre a Birminghami Egyetem intézményi licenccel rendelkezik. Az online kérdőívet választották kérdőív platformnak, mert úgy tervezték, hogy védje a válaszadók anonimitását – a rendszer nem használ sütiket a kérdőív kitöltéséhez, és a válaszadók IP-címeire vonatkozó információ nem érhető el. A kérdőív válaszadók bármely helyről, saját választott időpontban vehetnek részt a kérdőívben, minimalizálva a kutatási részvétellel járó potenciális kellemetlenségeket. Az Online Surveys lehetővé teszi a résztvevők számára, hogy bármikor elmenthessék válaszaikat, és később visszatérjenek a kitöltéshez.

A BSol ICB-n belüli háziorvosi rendelők listája, beleértve a fő háziorvos elérhetőségeit, nyilvánosan elérhető, és ezt fogják használni a terjesztési lista feltöltésére, az elvárással, hogy a fő háziorvos továbbítja a kérdőívet másoknak a rendelőjében. A kérdőív egy meghívó e-mailbe ágyazott webhivatkozáson keresztül lesz elérhető.

Hozzájárulás Írásbeli tájékoztatott hozzájárulást nem szereznek be, és a kérdőív beküldését tekintik hozzájárulásnak a részvételhez. A kérdőív első oldala (bármely kérdőív kérdés előtt) tartalmazni fog egy Résztvevői Tájékoztató Lapot (PIS). A kérdőíven belül kötelező jelölőnégyzet is lesz beágyazva, hogy a válaszadók nyilatkozzanak arról, hogy elolvasták és megértettek egy sor állítást, amely garantálja a válaszaikban megadott információk bizalmas kezelését; jogukat, hogy megtagadják konkrét kérdőív kérdések megválaszolását; hogy bármikor visszaléphetnek a kérdőív beküldésétől, de hogy a kérdőív beküldése után válaszuk nem távolítható el. A résztvevők nem léphetnek tovább a kérdőív fő részébe, amíg a tartalom mező nincs bejelölve. A hozzájárulási nyilatkozatok alatt kötelező szöveges mezőbe kell írniuk a nevüket, ami az aláírt hozzájárulás egyszerű formájaként szolgál.

KLINIKAI NŐVÉR SZAKÉRTŐ KÉRDŐÍV (cél n=30)

Helyszín/résztvevők A Klinikai Nővér Szakértőket az NHS Trustok alkalmazzák. A jelenleg a Nyugat-Közép-Anglia régiót alkotó hat ICB-n belül 19 NHS Trust és korlátozott számú, CNS szerepkörben foglalkoztatott személy van. A háziorvosi kérdőívhez hasonlóan 25 fontos honoráriumot ajánlanak fel a CNS kérdőív résztvevőinek a kérdőív kitöltésére fordított idő kompenzálására.

Kérdőív tartalma

A CNS kérdőív célja megérteni, hogy a Nyugat-Közép-Anglia különböző NHS Trustjai hogyan kezelik a CLL CNS szolgáltatásokat a fogadási népesség mérete szerint. A kérdésfeltevés területei közé tartoznak:

• CNS-ek bizalom- és készségszintje a CLL betegek tanácsadásában állapotukról és kezeléséről
• A szakmai CLL klinika és orvosi bevonás megértése, hogyan változik a különböző Trustok között
• CNS-ek tudatossága a CLL betegek számára hasznos weboldalakról és információforrásokról, pl. oltási útlevél, CLL Támogató Egyesület, és annak mértéke, hogy a résztvevők milyen mértékben irányítják a betegeket ezekre az információforrásokra.

A háziorvosi kérdőívhez hasonlóan a kérdőívek úgy lesznek megtervezve, hogy 10-15 percen belül kitölthetők legyenek a részvétel maximalizálása és a résztvevők terhelésének minimalizálása érdekében. Jelölőnégyzetes kérdések, Likert-skálák és szabad szöveges opciók kombinációja lesz benne. A CNS kérdőívet is értékelik klinikai érdekelt felek a végleges verzió kifejlesztése előtt.

Kérdőív adminisztráció A CNS kérdőív elektronikus lesz, a háziorvosi kérdőívhez használt JISC Online Survey platformot használva, de a másodlagos ellátási kérdőív verziójára specifikus dedikált webhivatkozással. A kutatók klinikai kapcsolataikat fogják használni a kérdőívek küldésére minden ismert CNS-nek, körülbelül 30 visszaküldött kérdőívet várva. A beágyazott PIS és hozzájárulási folyamat ugyanaz lesz a CNS kérdőív esetében, mint az elsődleges ellátási kérdőív esetében.

Háziorvosi és CNS kérdőív elemzése Az elsődleges ellátásból és CNS résztvevőktől visszaküldött kérdőíveket leíróan elemezik, mivel a minta mérete nem lesz elég nagy következtető statisztikákhoz vagy alcsoport-elemzésekhez. A kutatók várhatóan képesek lesznek jellemezni a mintát a válaszadó háziorvosi rendelők jellemzői (pl. méret, depriváció) és azoknak az NHS Trustoknak a szempontjából, amelyekből a másodlagos ellátási kérdőívek érkeznek, hogy leírják a beutalási gyakorlatokat, magatartásokat, döntéshozatalt stb. Néhány rétegezett elemzés lehetséges lehet (pl. kevésbé jómódú vs. jobban jómódú háziorvosi rendelők, vagy összehasonlítások az ICB területek között), hogy azonosítsák az elsődleges ellátási szervezetek közötti különbségeket ezen tényezők tekintetében.

Adatkezelés (háziorvosi és CNS kérdőívek) Az Online Surveys minden kérdőív válaszadónak egyedi azonosító számot rendel, és nem rögzít személyes információkat, sütiket, IP-címeket vagy e-mail címeket. A háziorvosi és CNS kérdőívek résztvevőitől nem kérnek személyes információkat, az alapvető demográfiai adatok (nem, korcsoport, etnikai csoport) és néhány rövid információ munkájukról (NHS Trust/háziorvosi rendelő, szerepkör, egészségügyi szolgáltatásokban dolgozott idő) kivételével. Ha bármely kérdőív válaszadó személyes információkat tár fel szabad szöveges válaszaiban, ezeket a kutatócsapat eltávolítja a kérdőív válaszok exportálásakor az Online Survey adatbázisból a Birminghami Egyetemen biztonságosan tárolt adatbázisba az elemzés céljából. Ha a válaszadók bármilyen elérhetőséget adtak meg a felajánlott 25 fontos visszatérítés igényléséhez, ezeket az adatokat az elemzés előtt eltávolítják az adatbázisból.

A kérdőív adatbázis jelszóval védett lesz, és elektronikusan tárolódik a Birminghami Egyetem Egészségügyi Szolgáltatások Menedzsment Központjának IT hálózatán belüli biztonságos mappában, a Birminghami Egyetem kutatási meghajtóját használva, amely biztonságos, biztonsági mentéssel ellátott tárolást biztosít a kutatási adatok számára. A biztonságos tanulmányi mappához csak a kérdőív adatok kezelésében és elemzésében részt vevő alapkutatócsapat tagjai férhetnek hozzá. Az adatok nem osztanak meg a Birminghami Egyetemen kívül, és az anonimizált adatokat a Birminghami Egyetem kutatási adatok kezelésére vonatkozó szabályozása szerint archiválják, és 10 évig őrzik meg.