慢性淋巴细胞白血病路径中推荐阈值的变异 (TITLE CLL)

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种血液系统恶性肿瘤，其特征是CD5+成熟B淋巴细胞的克隆性增殖，这些细胞在骨髓、淋巴结和血液中积累。 CLL是最常见的成人白血病，英国年发病率约为4500例。诊断中位年龄为72岁，约40%的病例影响75岁及以上人群，男性患病率显著高于女性。 CLL进展缓慢且常伴有症状，大部分病例是在常规全血细胞计数（FBC）检查中偶然发现，并通过持续性淋巴细胞增多症识别。 疾病晚期与巨大淋巴结病、疲劳、不明原因体重减轻、发热、夜间盗汗、器官肿大以及由于骨髓浸润导致的细胞减少症（贫血、血小板减少和中性粒细胞减少）相关。

约三分之二的CLL诊断患者终生无需治疗，但与该疾病相关的免疫紊乱会增加继发性恶性肿瘤和感染发病的风险，即使是早期患者也是如此。如果确诊CLL，可采取干预措施减轻这些相关疾病。 这些措施包括适当咨询，例如注意防晒以降低皮肤癌风险并减少治疗引起的紫外线敏感性。 卫生部和英国血液学会指南还建议每年接种流感和新冠疫苗，并在诊断时接种肺炎球菌和水痘带状疱疹疫苗，以降低感染发病和死亡风险。 已知早期接种疫苗可最大化其有效性，因此及时诊断CLL可降低其他潜在危及生命的疾病风险。

对于早期CLL的许多诊断工作和患者持续管理建议，可在建议与指导（A&G）服务中提供，或作为一次性二级护理咨询。一旦确诊，需要主动观察的早期CLL可在初级护理环境中有效管理。 然而，CLL的转诊率可能受初级护理转诊实践和二级护理转诊接受标准的影响。 服务获取的差异加剧了健康不平等，在CLL中，社会经济地位较低的患者更可能经历延迟诊断，更可能在急诊就诊后被诊断，并且死亡风险显著高于最不贫困的患者。

在地方层面，伯明翰大学医院信托仪表板数据先前显示，西米德兰兹郡初级与二级护理对淋巴细胞增多症的转诊率存在显著差异，以及初级护理中早期CLL的社区随访实践在该地区各不相同。 富裕地区的全科诊所更可能获取A&G服务和及时患者审查。 目前尚不清楚西米德兰兹郡为何存在这种差异，因此探索初级护理对血液系统恶性肿瘤的转诊模式和决策制定是一个需要解决的重要领域，以减少患者转诊和CLL管理实践中的不合理差异。

研究者将制定并分发两项调查，以收集数据描述：a) 转诊行为和对CLL的理解（全科医生）[调查1]，以及b) 西米德兰兹郡不同NHS信托如何管理CLL临床专科护士（CNS）服务[调查2]。 除了对该地区CLL转诊和管理的当前实践进行基准测试外，该研究还将帮助识别可能需要强调淋巴细胞增多症和淋巴结病本地转诊指南（最近与BSol ICB共同制定）的实践领域。 它还可能展示专科护士之间的知识差异，以及如何在地方医院改进这些知识。

初级护理提供者调查（目标n=100）

背景/参与者 研究者旨在调查伯明翰和索利哈尔ICB区域内的所有全科医生。BSol ICB按地区模式组织，约有175家全科诊所分布在中央、东部、北部、南部、西部和索利哈尔地区。 这相当于最多800名全科医生有资格接收初级护理调查。100份调查回复足以估计西米德兰兹郡可能接受早期CLL初级护理监测的全科医生比例。 全科诊所将根据关键特征（如诊所规模、全科医生数量、ICB地区、贫困四分位数）分类，以便评估调查回复的代表性。 每份返回的调查将提供25英镑的“感谢费”，以补偿参与者的时间。

调查内容

全科医生调查将评估初级护理环境中CLL转诊和管理实践的多个维度，包括：

• 转诊：对本地（BSol）CLL转诊指南和路径的了解；转诊至血液科服务的使用情况；转诊模式（如直接转诊 vs. 建议与指导）
• 意识：初级护理医师对CLL的理解；对转诊要求和继发性恶性肿瘤管理/疫苗接种指南的意识
• 监测：对早期CLL初级护理监测和“观察等待”的接受度

调查设计将最小化参与者负担（预计完成时间10-15分钟），使用简短的勾选框式问题和李克特量表，并提供可选自由文本框，允许参与者根据需要提供额外信息以支持其回答。 调查草案将在最终确定前征求临床利益相关者的意见，以确保问题覆盖范围、措辞和理解相关且适当。

调查管理 目前BSol ICB六个地区执业的全部全科医生均有资格参与调查。调查将使用联合信息系统委员会在线调查工具（前身为布里斯托在线调查）创建和管理，伯明翰大学持有机构许可。 选择在线调查作为平台是因为其设计保护受访者匿名性——系统不使用cookie完成调查，且无法访问受访者的IP地址信息。 调查受访者可在任何地点、自选时间参与调查，最小化研究参与可能带来的不便。在线调查还允许参与者随时保存答案并稍后返回完成。

BSol ICB内的全科诊所列表（包括负责全科医生的联系方式）公开可用，将用于填充分发列表，预期负责全科医生会将调查转给诊所内其他医生。 调查可通过邀请邮件中嵌入的网页链接访问。

同意 不会获取书面知情同意，提交调查将被视为同意参与。调查首页（在任何调查问题之前）将包含参与者信息表。 调查中还将嵌入强制性勾选框，供受访者确认已阅读并理解一系列声明，保证其提供的信息将得到保密处理；他们有权拒绝回答特定调查问题；他们可随时选择不提交调查回复，但一旦提交，其回复无法删除。 参与者在勾选内容框前无法进入调查主体部分。他们还需在同意声明下的强制性文本框中输入姓名，作为简单的签名同意形式。

临床专科护士调查（目标n=30）

背景/参与者 临床专科护士由NHS信托雇佣。在目前构成西米德兰兹郡的六个ICB中，有19个NHS信托和有限数量的CNS职位人员。 与全科医生调查一样，将为CNS调查参与者提供25英镑酬金，以补偿他们完成调查的时间。

调查内容

CNS调查的目的是了解西米德兰兹郡不同NHS信托如何根据服务人群规模管理CLL CNS服务。 问题领域包括：

• CNS在建议CLL患者了解其疾病及管理方面的信心和技能水平
• 了解不同信托之间专科CLL诊所和医生输入的差异
• CNS对CLL患者有用网站和信息来源（如疫苗接种护照、CLL支持协会）的意识，以及参与者引导患者使用这些信息来源的程度

与全科医生调查一样，调查设计将在10-15分钟内完成，以最大化参与度并最小化参与者负担。将包括勾选框问题、李克特量表和自由文本选项的组合。 CNS调查也将在最终版本制定前由临床利益相关者评估。

调查管理 CNS调查将为电子版，使用与全科医生调查相同的JISC在线调查平台，但使用专用于二级护理调查版本的特定网页链接。 研究者将利用其临床联系人向所有已知CNS发送调查，预期收到约30份调查回复。嵌入的参与者信息表和同意过程与初级护理调查相同。

全科医生和CNS调查分析 初级护理和CNS参与者的调查回复将进行描述性分析，因为样本量不足以进行推断统计或亚组分析。 研究者预期能够根据回复的全科诊所特征（如规模、贫困程度）和返回二级护理调查的NHS信托特征来描述样本，以描述转诊实践、行为、决策等。 可能进行一些分层分析（如较贫困 vs. 较富裕的全科诊所，或跨ICB地区比较），以识别初级护理组织在这些因素上的任何差异。

数据处理（全科医生和CNS调查） 在线调查为每位调查受访者分配唯一识别号码，且不记录任何个人信息、cookie、IP地址或电子邮件地址。 全科医生和CNS调查的参与者不会被要求提供任何个人信息，除了基本人口统计数据（性别、年龄组、种族）和一些关于其工作的简要信息（NHS信托/全科诊所、角色、在医疗服务中的工作时间）。 如果任何调查受访者通过自由文本回复披露个人信息，研究团队将在从在线调查数据库导出调查回复至伯明翰大学安全保存用于分析的数据库时删除这些信息。 如果受访者提供了任何联系方式以领取25英镑补偿金，这些详细信息将在分析前从数据库中删除。

调查数据库将受密码保护，并电子存储在伯明翰大学健康服务管理中心的IT网络安全文件夹中，使用伯明翰大学的研究驱动器，该驱动器提供安全、备份的研究数据存储。 安全研究文件夹仅限参与调查数据管理和分析的核心研究团队成员访问。数据不会在伯明翰大学之外共享，匿名数据将根据伯明翰大学研究数据管理法规存档并保留10年。