Variation i remisströsklar i kronisk lymfatisk leukemi-vägen (TITLE CLL)

Kronisk lymfatisk leukemi (CLL) är en hematologisk malignitet som kännetecknas av en klonal proliferation av CD5+ mogna B-lymfocyter som ansamlas i benmärg, lymfkörtlar och blod. CLL är den vanligaste leukemin hos vuxna, med en årlig incidens på cirka 4 500 fall i Storbritannien.1 Medianåldern vid diagnos är 72 år, och cirka 40 % av fallen drabbar personer i åldern 75 år och äldre, med en betydligt högre prevalens hos män än hos kvinnor. CLL utvecklas långsamt och är ofta symtomgivande, med en hög andel fall som upptäcks tillfälligt vid rutinmässiga fullblodsprover (FBC) och identifieras av en bestående lymfocytos. Ett avancerat sjukdomsstadium är förknippat med omfattande lymfadenopati, trötthet, oförklarad viktminskning, feber, nattliga svettningar, organomegali och cytopenier (anemi, trombocytopeni och neutropeni) på grund av benmärgsinfiltration.

Cirka två tredjedelar av patienter med diagnosen CLL behöver inte behandling under sin livstid, men den immunologiska störningen som är förknippad med tillståndet är kopplad till en ökad risk för sekundär malignitet och infektionsmorbiditet, även hos dem med tidigt sjukdomsstadium.2 Om en CLL-diagnos upptäcks kan åtgärder vidtas för att mildra dessa associerade tillstånd. Dessa inkluderar lämplig rådgivning, t.ex. att vara försiktig med solexponering för att minska risken för hudcancer och reducera behandlingsinducerad UV-känslighet. Riktlinjerna från Department of Health (DH) och British Society for Haematology (BSH) rekommenderar också årlig influensa- och covid-19-vaccination, samt vaccination mot pneumokocker och varicella zoster vid diagnos för att minska infektionsmorbiditet och mortalitetsrisk.3 Tidig implementering av vaccination är känd för att maximera dess effektivitet, varför en snabb diagnos av CLL kan minska risken för andra potentiellt livshotande tillstånd.4

Mycket av den diagnostiska utredningen och rådgivningen till patienter rörande pågående hantering av tidigt CLL skulle kunna levereras inom Advice and Guidance (A&G) eller som en engångskonsultation i sekundärvården. När diagnosen är ställd kan tidigt CLL som kräver aktiv övervakning hanteras effektivt inom primärvården.5 Remissfrekvensen för CLL kan dock påverkas av både primärvårdens remisspraxis och sekundärvårdens kriterier för remissacceptans. Variation i tillgång till tjänster ökar hälsaorättvisor, och vid CLL har patienter med lägre socioekonomisk status större sannolikhet för försenad diagnos, större sannolikhet att diagnosticeras efter akut presentation och betydligt högre mortalitetsrisk jämfört med de minst utsatta patienterna.6,7

Lokalt visade tidigare data från University Hospitals Birmingham (UHB) Trust:s instrumentpanel betydande skillnader i remissfrekvens mellan primär- och sekundärvård för lymfocytos i West Midlands och primärvårdens rutiner för uppföljning av tidigt CLL, med variation över regionen. A&G-tjänster och snabb patientgranskning är mer sannolikt att användas av vårdcentraler belägna i välbärgade områden. Det är inte klart varför denna variation finns inom West Midlands, varför utforskning av primärvårdens remissmönster och beslutsfattande för hematologiska maligniteter utgör ett viktigt område att adressera, för att minska oönskad variation i patientremisser och CLL-hanteringspraxis.

Forskarna kommer att utveckla och sprida två enkäter för att samla in data för att beskriva a) remissbeteenden och förståelse av CLL (allmänläkare) [enkät 1] och b) hur olika NHS Trusts över West Midlands hanterar CLL Clinical Nurse Specialist (CNS)-tjänster [enkät 2]. Förutom att mäta nuvarande praxis för CLL-remisser och hantering över regionen kommer studien att hjälpa till att identifiera praxis där vägledning till lokala remissriktlinjer för lymfocytos och lymfadenopati (nyligen utvecklade med BSol ICB) kan framhävas. Den kan också visa skillnader i kunskap mellan specialistsjuksköterskor och hur detta kan förbättras på lokala sjukhus.

PRIMÄRVÅRDSENKÄT (mål n=100)

Miljö/deltagare Forskarna syftar till att enkätundersöka alla allmänläkare inom Birmingham and Solihull (BSol) ICB-området. BSol ICB är organiserat kring en lokalitetsmodell, med cirka 175 vårdcentraler belägna över Central, East, North, South, West och Solihull lokaliteter. Detta kommer att motsvara maximalt 800 allmänläkare som är berättigade att få primärvårdsenkäten. Ett svar på 100 enkäter skulle vara tillräckligt för att uppskatta andelen allmänläkare i West Midlands som kan vara mottagliga för primärvårdsövervakning av tidigt CLL. Allmänpraktiker kommer att kategoriseras enligt nyckelegenskaper (t.ex. praktikstorlek, antal allmänläkare, ICB-lokalitet, depriveringskvartil) så att representativiteten av enkätsvar kan bedömas. En "tack" på £25 kommer att erbjudas för varje returnerad enkät, för att ersätta deltagarna för deras tid.

Enkätinnehåll

Allmänläkarenkäten kommer att bedöma flera dimensioner av CLL-remiss- och hanteringspraxis i primärvården, inklusive:

• Remisser: kunskap om lokala (BSol) CLL-remissriktlinjer och vägar; användning av remiss till hematologitjänster; remissätt (t.ex. direkt remiss kontra råd och vägledning)
• Medvetenhet: förståelse av CLL bland primärvårdsläkare; medvetenhet om krav för remisser och hantering av sekundär malignitet/vaccinationsriktlinjer
• Övervakning: mottaglighet för primärvårdsövervakning och "vänta och se" för tidigt CLL

Enkäter kommer att utformas för att minimera belastningen för deltagarna (beräknad tid för genomförande 10-15 minuter) och kommer att använda korta, kryssrutsfrågor och Likertskalor, med valfria fritextrutor för att låta deltagarna ge ytterligare information för att stödja deras svar om de önskar. Utkastet till enkät kommer att få input från kliniska intressenter innan den finaliseras, för att säkerställa att frågetäckning, formulering och förståelse är relevant och lämplig.

Enkätadministration Alla allmänläkare som för närvarande praktiserar i de sex lokaliteter som utgör BSol ICB kommer att vara berättigade att delta i enkäten. Enkäter kommer att skapas av och administreras med hjälp av Joint Information Systems Committee (JISC) Online Surveys-verktyget (tidigare Bristol Online Surveys), för vilket University of Birmingham har en institutionell licens. Online Surveys har valts som enkätplattform eftersom den är utformad för att skydda respondentanonymitet - systemet använder inte kakor för enkätgenomförande, och information om respondenters IP-adresser kan inte nås. Enkätrespondenter kommer att kunna delta i enkäten från vilken plats som helst, vid en tidpunkt de väljer, vilket minimerar eventuella olägenheter förknippade med forskningsdeltagande. Online Surveys tillåter också deltagare att spara sina svar när som helst och återvända för att slutföra senare.

En lista över vårdcentraler inom BSol ICB, inklusive kontaktuppgifter till huvudansvarig allmänläkare, är offentligt tillgänglig och kommer att användas för att fylla distributionslistan, med förväntan att huvudansvarig allmänläkare kommer att vidarebefordra enkäten till andra inom sin praktik. Enkäten kommer att vara tillgänglig via en webbadress inbäddad i ett inbjudningsmejl.

Samtycke Skriftligt informerat samtycke kommer inte att inhämtas, och inlämning av enkäten kommer att tas som samtycke att delta. Försidan av enkäten (före några enkätfrågor) kommer att innehålla ett Deltagarinformationsblad (PIS). Det kommer också att finnas en obligatorisk kryssruta inbäddad i enkäten för respondenter att bekräfta att de har läst och förstått en serie påståenden som försäkrar dem om konfidentiell hantering av all information de lämnar i sitt svar; deras rätt att vägra att besvara specifika enkätfrågor; att de kan välja att avstå från att lämna in ett enkätsvar när som helst, men att när deras enkät har skickats in kan deras svar inte tas bort. Deltagare kommer inte att kunna gå vidare till huvuddelen av enkäten förrän innehållsrutan har markerats. De kommer också att behöva skriva sitt namn i en obligatorisk textruta under samtyckespåståendena, vilket fungerar som en enkel form av signerat samtycke.

SPECIALISTSJUKSKÖTERSKEENKÄT (mål n=30)

Miljö/deltagare Specialistsjuksköterskor är anställda av NHS Trusts. Över de sex ICB som för närvarande utgör West Midlands-regionen finns det 19 NHS Trusts och ett begränsat antal personer anställda i CNS-rollen. Som med allmänläkarenkäten kommer en £25 ersättning att erbjudas till CNS-enkät-deltagare, för att ersätta dem för tiden som spenderas på enkätgenomförande.

Enkätinnehåll

Syftet med CNS-enkäten är att förstå hur olika NHS Trusts över West Midlands hanterar CLL CNS-tjänster enligt upptagningsområdets befolkningsstorlek. Frågeområden kommer att inkludera:

• CNS-nivåer av självförtroende och färdighet i att rådge CLL-patienter om deras tillstånd och dess hantering
• Förståelse för hur specialist-CLL-klinik och läkarinput varierar mellan olika Trusts
• CNS-medvetenhet om användbara webbplatser och informationskällor för patienter med CLL, t.ex. vaccinationspass, CLL Support Association och i vilken utsträckning deltagare hänvisar patienter till dessa informationskällor.

Som med allmänläkarenkäten kommer enkäter att utformas för att slutföras inom 10-15 minuter för att maximera deltagande och minimera deltagarbelastning. En kombination av kryssrutsfrågor, Likertskalor och fritextalternativ kommer att ingå. CNS-enkäten kommer också att bedömas av kliniska intressenter innan den slutliga versionen utvecklas.

Enkätadministration CNS-enkäten kommer att vara elektronisk, med användning av JISC Online Survey-plattformen som används för allmänläkarenkäten men med en dedikerad webbadress specifik för sekundärvårdsenkätversionen. Forskarna kommer att använda sina kliniska kontakter för att skicka enkäter till alla kända CNS, med förväntan att få tillbaka cirka 30 enkäter. Den inbäddade PIS och samtyckesprocessen kommer att vara densamma för CNS-enkäten som för primärvårdsenkäten.

Analys av allmänläkare- och CNS-enkäter Enkäter som returneras från primärvårds- och CNS-deltagare kommer att analyseras deskriptivt, eftersom urvalsstorleken inte kommer att vara tillräckligt stor för att tillåta inferentiell statistik eller undergruppsanalyser. Forskarna förväntar sig att kunna karakterisera urvalet i termer av egenskaperna hos de allmänläkarpraktiker som har svarat (t.ex. storlek, deprivering) och i termer av de NHS Trusts från vilka sekundärvårdsenkäter returneras, för att beskriva remisspraxis, beteenden, beslutsfattande etc. Vissa stratifierade analyser kan vara möjliga (t.ex. mindre välbärgade kontra mer välbärgade allmänläkarpraktiker, eller jämförelser över ICB-lokaliteter), för att identifiera eventuella skillnader mellan primärvårdsorganisationer på dessa faktorer.

Datahantering (allmänläkare- och CNS-enkäter) Online Surveys tilldelar varje enkätrespondent ett unikt identifieringsnummer och registrerar ingen personlig information, kakor, IP-adresser eller e-postadresser. Deltagare i allmänläkare- och CNS-enkäter kommer inte att ombes att lämna någon personlig information utöver grundläggande demografiska data (kön, åldersgrupp, etnisk grupp) och viss kort information om deras arbete (NHS Trust/vårdcentral, roll, tid arbetat inom hälso- och sjukvårdstjänster). Om några enkätrespondenter avslöjar personlig information via sina fritextsvar kommer dessa att tas bort av forskningsteamet vid export av enkätsvar från Online Survey-databasen till databasen som kommer att förvaras säkert vid University of Birmingham för analysändamål. Om respondenter har lämnat några kontaktuppgifter för att göra anspråk på den £25 ersättning som erbjuds kommer dessa uppgifter att tas bort från databasen före analys.

Enkätdatabasen kommer att vara lösenordsskyddad och lagrad elektroniskt i en säker mapp på IT-nätverket för Health Services Management Centre vid University of Birmingham, med användning av University of Birmingham:s forskningsenhet som ger säker, säkerhetskopierad lagring av forskningsdata. Den säkra studiemappen kommer endast att vara tillgänglig för medlemmar av kärnforskningsteamet som är involverade i hantering och analys av enkätdata. Data kommer inte att delas utanför University of Birmingham, och anonymiserade data kommer att arkiveras enligt University of Birmingham:s föreskrifter om hantering av forskningsdata och behållas i 10 år.