Variação nos Limiares de Encaminhamento no Percurso da Leucemia Linfocítica Crónica (TITLE CLL)

A leucemia linfocítica crónica (LLC) é uma neoplasia hematológica caracterizada por uma proliferação clonal de linfócitos B maduros CD5+ que se acumulam na medula óssea, gânglios linfáticos e sangue. A LLC é a leucemia mais comum em adultos, com uma incidência anual de cerca de 4.500 casos no Reino Unido.1 A idade média ao diagnóstico é de 72 anos, e cerca de 40% dos casos afetam pessoas com 75 anos ou mais, com uma prevalência substancialmente maior em homens do que em mulheres. A LLC desenvolve-se lentamente e é frequentemente sintomática, com uma elevada proporção de casos detetados incidentalmente durante análises de sangue de rotina (hemograma completo) e identificados por uma linfocitose persistente. Um estádio avançado da doença está associado a linfadenopatia volumosa, fadiga, perda de peso inexplicada, febre, suores noturnos, organomegalia e citopenias (anemia, trombocitopenia e neutropenia) devido à infiltração da medula óssea.

Cerca de dois terços dos doentes diagnosticados com LLC não necessitam de tratamento durante a sua vida, no entanto, a perturbação imunitária associada à condição está associada a um risco aumentado de neoplasia secundária e morbilidade por infeção, mesmo naqueles com doença em estádio inicial.2 Se um diagnóstico de LLC for reconhecido, pode ser realizada uma intervenção para mitigar estas condições associadas. Estas incluem aconselhamento adequado, por exemplo, ter cuidado com a exposição solar para reduzir o risco de cancro de pele e diminuir a sensibilidade aos UV induzida pelo tratamento. A diretriz do Departamento de Saúde (DH) e da Sociedade Britânica de Hematologia (BSH) também recomenda a vacinação anual contra a gripe e a covid-19, bem como a imunização contra Pneumococo e Varicela Zoster no momento do diagnóstico para reduzir o risco de morbilidade e mortalidade por infeção.3 Sabe-se que a implementação precoce da vacinação maximiza a sua eficácia, pelo que um diagnóstico atempado de LLC pode reduzir o risco de outras condições potencialmente fatais.4

Grande parte do trabalho de diagnóstico e dos conselhos aos doentes relativos à gestão contínua da LLC em estádio inicial poderia ser realizada no âmbito de Aconselhamento e Orientação (A&O) ou como uma consulta única de cuidados secundários. Uma vez diagnosticada, a LLC em estádio inicial que requer observação ativa pode ser gerida eficazmente no âmbito dos cuidados de saúde primários.5 No entanto, as taxas de referenciação para LLC podem ser influenciadas tanto pelas práticas de referenciação dos cuidados primários como pelos critérios de aceitação de referenciação dos cuidados secundários. A variação no acesso aos serviços aumenta as desigualdades em saúde e, na LLC, os doentes com estatuto socioeconómico mais baixo têm maior probabilidade de sofrer um diagnóstico tardio, maior probabilidade de serem diagnosticados após apresentação em urgência e risco de mortalidade significativamente mais elevado do que os doentes menos desfavorecidos.6,7

A nível local, evidências dos dados do painel de controlo do University Hospitals Birmingham (UHB) Trust mostraram anteriormente diferenças substanciais nas taxas de referenciação entre cuidados primários e secundários para linfocitose nas West Midlands e na prática de seguimento comunitário para LLC em estádio inicial nos cuidados primários, variando na região. Os serviços de A&O e a revisão atempada dos doentes têm maior probabilidade de serem acedidos por consultórios de medicina geral e familiar (MGF) localizados em áreas mais abastadas. Não é claro por que razão esta variação existe nas West Midlands, pelo que explorar os padrões de referenciação dos cuidados primários e a tomada de decisões para neoplasias hematológicas representa uma área importante a ser abordada, a fim de reduzir a variação injustificada nas referenciações de doentes e na prática de gestão da LLC.

Os investigadores irão desenvolver e disseminar dois inquéritos para recolher dados que descrevam a) comportamentos de referenciação e compreensão da LLC (MGFs) [inquérito 1] e b) como diferentes NHS Trusts nas West Midlands gerem os serviços de Enfermeiro Especialista Clínico (EEC) para LLC [inquérito 2]. Além de comparar a prática atual de referenciação e gestão da LLC em toda a região, o estudo ajudará a identificar práticas onde a orientação para as diretrizes de referenciação local para linfocitose e linfadenopatia (recentemente desenvolvidas com a BSol ICB) pode ser destacada. Também pode demonstrar o conhecimento diferencial entre enfermeiros especialistas e como este pode ser melhorado nos hospitais locais.

INQUÉRITO AOS PRESTADORES DE CUIDADOS PRIMÁRIOS (n.º alvo=100)

Contexto/participantes Os investigadores pretendem inquirir todos os MGFs na área da BSol ICB. A BSol ICB está organizada em torno de um modelo de localidade, com cerca de 175 consultórios de MGF localizados nas localidades Central, Este, Norte, Sul, Oeste e Solihull. Isto equivalerá a um máximo de 800 MGFs elegíveis para receber o inquérito dos cuidados primários. Uma resposta de 100 inquéritos seria suficiente para estimar a proporção de MGFs nas West Midlands que podem estar recetivos à monitorização da LLC em estádio inicial nos cuidados primários. Os consultórios de medicina geral serão categorizados de acordo com características-chave (por exemplo, dimensão do consultório, número de MGFs, localidade da ICB, quartil de privação) para que a representatividade das respostas ao inquérito possa ser avaliada. Será oferecido um "agradecimento" de £25 por cada inquérito devolvido, para compensar os participantes pelo seu tempo.

Conteúdo do inquérito

O inquérito aos MGFs avaliará múltiplas dimensões da prática de referenciação e gestão da LLC no contexto dos cuidados primários, incluindo:

• Referenciações: conhecimento das diretrizes e percursos de referenciação local (BSol) para LLC; utilização da referenciação para serviços de hematologia; modo de referenciação (por exemplo, referenciação direta vs. aconselhamento e orientação)
• Consciencialização: compreensão da LLC entre os médicos de cuidados primários; conhecimento dos requisitos para referenciações e gestão de neoplasia secundária/diretrizes de vacinação
• Monitorização: recetividade para a monitorização nos cuidados primários e "observar e esperar" para LLC em estádio inicial

Os inquéritos serão concebidos para minimizar a carga para os participantes (tempo estimado para conclusão de 10-15 minutos) e utilizarão perguntas curtas de estilo de caixa de verificação e escalas de Likert, com caixas de texto livre opcionais para permitir que os participantes forneçam informações adicionais para fundamentar as suas respostas, se assim o desejarem. O rascunho do inquérito receberá contributos das partes interessadas clínicas antes de ser finalizado, para garantir que a cobertura, a formulação e a compreensão das questões sejam relevantes e apropriadas.

Administração do inquérito Todos os MGFs atualmente a exercer nas seis localidades que constituem a BSol ICB serão elegíveis para participar no inquérito. Os inquéritos serão criados e administrados utilizando a ferramenta JISC Online Surveys (anteriormente Bristol Online Surveys), para a qual a Universidade de Birmingham possui uma licença institucional. Os inquéritos online foram escolhidos como plataforma de inquérito porque é concebida para proteger o anonimato dos inquiridos - o sistema não utiliza cookies para a conclusão do inquérito e as informações sobre os endereços IP dos inquiridos não podem ser acedidas. Os inquiridos poderão participar no inquérito a partir de qualquer local, num momento à sua escolha, minimizando qualquer inconveniente potencial associado à participação na investigação. O Online Surveys também permite que os participantes guardem as suas respostas a qualquer momento e voltem a concluir mais tarde.

Uma lista de consultórios de MGF na BSol ICB, incluindo os contactos do MGF principal, está disponível publicamente e será utilizada para preencher a lista de distribuição, com a expectativa de que o MGF principal dissemine o inquérito a outros dentro do seu consultório. O inquérito será acessível através de uma ligação web incorporada num e-mail de convite.

Consentimento Não será obtido consentimento informado por escrito, e a submissão do inquérito será considerada como consentimento para participar. A primeira página do inquérito (antes de quaisquer questões do inquérito) incluirá uma Folha de Informação ao Participante (FIP). Haverá também uma caixa de verificação obrigatória incorporada no inquérito para os inquiridos confirmarem que leram e compreenderam uma série de declarações que lhes garantem o manuseamento confidencial de qualquer informação que forneçam na sua resposta; o seu direito de se recusarem a responder a questões específicas do inquérito; que podem optar por não submeter uma resposta ao inquérito a qualquer momento, mas que uma vez submetido o seu inquérito, a sua resposta não pode ser removida. Os participantes não poderão avançar para o corpo principal do inquérito até que a caixa de conteúdo tenha sido verificada. Também será necessário que escrevam o seu nome numa caixa de texto obrigatória por baixo das declarações de consentimento, o que funciona como uma forma simples de consentimento assinado.

INQUÉRITO AO ENFERMEIRO ESPECIALISTA CLÍNICO (n.º alvo=30)

Contexto/participantes Os Enfermeiros Especialistas Clínicos são empregados pelos NHS Trusts. Nas seis ICBs que atualmente constituem a região das West Midlands, existem 19 NHS Trusts e um número limitado de pessoas empregadas no papel de EEC. Tal como no inquérito aos MGFs, será oferecido um honorário de £25 aos participantes do inquérito aos EECs, para os compensar pelo tempo gasto na conclusão do inquérito.

Conteúdo do inquérito

O objetivo do inquérito aos EECs é compreender como diferentes NHS Trusts nas West Midlands gerem os serviços de EEC para LLC de acordo com a dimensão da população de captação. As áreas de questionamento incluirão:

• Níveis de confiança e competência dos EECs em aconselhar doentes com LLC sobre a sua condição e a sua gestão
• Compreender como a clínica especializada em LLC e o contributo do médico variam entre diferentes Trusts
• Consciencialização dos EECs sobre websites úteis e fontes de informação para doentes com LLC, por exemplo, passaporte de vacinação, CLL Support Association e até que ponto os participantes direcionam os doentes para estas fontes de informação.

Tal como no inquérito aos MGFs, os inquéritos serão concebidos para serem concluídos em 10-15 minutos para maximizar a participação e minimizar a carga para os participantes. Será incluída uma combinação de perguntas de caixa de verificação, escalas de Likert e opções de texto livre. O inquérito aos EECs também será avaliado pelas partes interessadas clínicas antes de ser desenvolvida a versão final.

Administração do inquérito O inquérito aos EECs será eletrónico, utilizando a plataforma JISC Online Survey utilizada para o inquérito aos MGFs, mas com uma ligação web dedicada específica para a versão do inquérito dos cuidados secundários. Os investigadores utilizarão os seus contactos clínicos para enviar inquéritos a todos os EECs conhecidos, com a expectativa de receber cerca de 30 inquéritos de volta. A FIP incorporada e o processo de consentimento serão os mesmos para o inquérito aos EECs que para o inquérito aos cuidados primários.

Análise dos inquéritos aos MGFs e EECs Os inquéritos devolvidos pelos participantes dos cuidados primários e dos EECs serão analisados descritivamente, uma vez que o tamanho da amostra não será suficientemente grande para permitir estatísticas inferenciais ou análises de subgrupos. Os investigadores esperam poder caracterizar a amostra em termos das características dos consultórios de MGF que responderam (por exemplo, dimensão, privação) e em termos dos NHS Trusts de onde os inquéritos dos cuidados secundários são devolvidos, para descrever práticas de referenciação, comportamentos, tomada de decisões, etc. Algumas análises estratificadas podem ser possíveis (por exemplo, consultórios de MGF menos abastados vs. mais abastados, ou comparações entre localidades da ICB), a fim de identificar quaisquer diferenças entre organizações de cuidados primários nestes fatores.

Manuseamento de dados (inquéritos aos MGFs e EECs) O Online Surveys atribui a cada inquirido um número de identificação único e não regista qualquer informação pessoal, cookies, endereços IP ou endereços de e-mail. Aos participantes nos inquéritos aos MGFs e EECs não será pedido que forneçam qualquer informação pessoal além de dados demográficos básicos (sexo, grupo etário, grupo étnico) e algumas informações breves sobre o seu trabalho (NHS Trust/consultório de MGF, função, tempo a trabalhar em serviços de saúde). Se algum inquirido divulgar informações pessoais através das suas respostas de texto livre, estas serão removidas pela equipa de investigação no momento de exportar as respostas do inquérito da base de dados do Online Survey para a base de dados que será mantida de forma segura na Universidade de Birmingham para fins de análise. Se os inquiridos tiverem fornecido quaisquer dados de contacto para reclamar a compensação de £25 oferecida, estes dados serão removidos da base de dados antes da análise.

A base de dados do inquérito será protegida por palavra-passe e armazenada eletronicamente numa pasta segura na rede de TI do Health Services Management Centre da Universidade de Birmingham, utilizando a unidade de investigação da Universidade de Birmingham, que fornece armazenamento seguro e com backup dos dados de investigação. A pasta segura do estudo só será acessível aos membros da equipa de investigação principal envolvidos na gestão e análise dos dados do inquérito. Os dados não serão partilhados fora da Universidade de Birmingham, e os dados anonimizados serão arquivados de acordo com os regulamentos da Universidade de Birmingham sobre a gestão de dados de investigação e retidos durante 10 anos.