高齢者の下肢手術における脊髄麻酔単独と比較した、静脈内ケタミン併用脊髄麻酔の感覚ブロック持続時間への影響

脊髄麻酔は強力な麻酔手技であり、特に高齢者集団において全身麻酔と比較して多くの利点があるため、広く使用されています。 (1) 緊急手術と予定手術の両方に使用され、局所麻酔薬を脳脊髄液に注入することで神経伝達を遮断します(2)。 全身麻酔への曝露を回避または減少させるために、全身麻酔の代替として領域麻酔が提案されています(3)。 神経軸麻酔は、手術ストレスを最小限に抑え、肺機能障害（無気肺、人工呼吸器の長期使用）を軽減し、優れた術後疼痛管理と周術期オピオイド消費量の減少を提供し、それによってオピオイドの副作用を最小限に抑えるという多くの利点を提供します。 神経軸麻酔は末梢血管循環を改善し、総失血量を減少させます。 高齢患者における脊髄麻酔の補助薬を見つけることは、局所麻酔薬の低用量使用を可能にし、低血圧や呼吸抑制などの潜在的な副作用を最小限に抑えながら、手術中および術後に効果的な疼痛緩和を提供するため、極めて重要です。 補助薬はブロックの質と持続時間も改善し、より良い患者転帰と迅速な回復につながります。 高比重ブピバカイン0.5％は脊髄麻酔で広く使用されています。 ブピバカイン0.5％を用いた脊髄麻酔の主な欠点は、術後鎮痛の持続時間を延長しないことです(4)。 したがって、副作用を最小限に抑えながら術後疼痛の重症度を軽減する可能性のある薬剤の研究は必須であると思われます。 ブピバカインとともに、術後鎮痛を改善するために多くの補助薬が使用されてきました。 これらはオピオイド、エピネフリン、クロニジン、デクスメデトミジン、ミダゾラム、ネオスチグミン、ケタミンです(5)。 4 研究プロトコルテンプレート これまでに、高齢患者における脊髄麻酔下での二分節感覚後退時間に対する静脈内ケタミン注入の効果を直接評価した研究はありませんが、関連文献は強力な間接的サポートを提供しています。 例えば、Kathirvelら(2000)は、脊髄麻酔の補助薬として静脈内ケタミンとデクスメデトミジンを比較し、感覚および運動ブロックの発現と持続時間について報告していますが、具体的な二分節後退については報告していません(6)。さらに、最近の2024年のメタ分析では、領域麻酔技術にケタミンを添加すると、感覚ブロックが平均29.1分有意に延長することがわかりました(7)。 これらの研究は私たちのプロトコルと完全には一致しませんが、静脈内ケタミンがブロック持続時間を延長する可能性があるという仮説を支持しています。 これは、下肢手術を受ける高齢者集団における二分節後退を直接評価する現在の試験の新規性と重要性を強調しています。 N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体遮断薬であるケタミンは、麻酔効果を持ち、ブピバカインと相乗効果を示します(8)。 心血管系および呼吸機能への有益な効果は、脊髄麻酔の鎮痛効果と組み合わせることができます。 (9) ケタミンの認知機能への影響は、主に興奮性グルタミン酸作動性神経伝達を妨げるNMDA受容体の非競合的拮抗作用によるものです。 さらに、ケタミンは前頭前野でのドーパミン放出を増加させ、幻覚や知覚障害などの精神症状模倣効果に寄与します。 一方、亜麻酔用量のケタミンは、特にミクログリア活性化を抑制し、術後認知機能障害（POCD）に関与する前炎症性サイトカインを減少させることで、抗炎症および神経保護特性を発揮することが示されています(10)。 これらの二重かつ用量依存的なメカニズムは、ケタミン5研究プロトコルテンプレートが一部の高齢患者では認知障害を誘発する可能性がある一方で、他の患者では神経炎症誘発性の認知機能低下から保護する可能性がある理由を強調しています(10)。