Effet de la kétamine intraveineuse associée à l'anesthésie rachidienne sur la durée du bloc sensitif comparé à l'anesthésie rachidienne seule dans les chirurgies des membres inférieurs chez les personnes âgées.

L'anesthésie rachidienne est une procédure anesthésique puissante et largement utilisée car elle présente plusieurs avantages par rapport à l'anesthésie générale, en particulier dans la population gériatrique. (1) Elle est utilisée pour les chirurgies d'urgence et programmées et implique l'injection d'un agent anesthésique local dans le liquide céphalo-rachidien, bloquant ainsi la transmission nerveuse (2). L'anesthésie régionale a été suggérée comme alternative à l'anesthésie générale afin d'éviter ou de réduire l'exposition à l'anesthésie générale (3). L'anesthésie neuraxiale offre de nombreux avantages car elle minimise le stress chirurgical, réduit la compromission pulmonaire (atélectasie, ventilation mécanique prolongée), fournit un contrôle supérieur de la douleur postopératoire et une réduction de la consommation périopératoire d'opioïdes, minimisant ainsi les effets secondaires des opioïdes. L'anesthésie neuraxiale entraîne une meilleure circulation vasculaire périphérique et réduit la perte sanguine totale. La recherche d'adjuvants pour l'anesthésie rachidienne chez les patients gériatriques est cruciale car elle permet l'utilisation de doses plus faibles d'anesthésiques locaux, ce qui aide à minimiser les effets secondaires potentiels comme l'hypotension et la dépression respiratoire, tout en fournissant un soulagement efficace de la douleur pendant et après la chirurgie. Les adjuvants peuvent également améliorer la qualité et la durée du bloc, conduisant à de meilleurs résultats pour les patients et une récupération plus rapide. La bupivacaïne hyperbare à 0,5 % est largement utilisée en anesthésie rachidienne. Le principal inconvénient de l'anesthésie rachidienne avec de la bupivacaïne à 0,5 % est qu'elle ne prolonge pas la durée de l'analgésie postopératoire (4). Par conséquent, la recherche d'un médicament qui pourrait réduire la sévérité de la douleur postopératoire avec des effets secondaires minimaux semble obligatoire. Un certain nombre d'adjuvants ont été utilisés pour améliorer l'analgésie postopératoire, avec la bupivacaïne. Il s'agit des opioïdes, de l'épinéphrine, de la clonidine, de la dexmédétomidine, du midazolam, de la néostigmine et de la kétamine (5). 4 Modèle de Protocole de Recherche Bien qu'aucune étude à ce jour n'ait directement évalué l'effet d'une perfusion intraveineuse de kétamine sur le temps de régression sensorielle à deux segments sous anesthésie rachidienne chez les patients âgés, la littérature connexe fournit un fort soutien indirect. Par exemple, Kathirvel et al. (2000) ont comparé la kétamine intraveineuse à la dexmédétomidine comme adjuvants à la bupivacaïne pour l'anesthésie rachidienne et ont rapporté le début et la durée du bloc sensoriel et moteur, bien que pas spécifiquement la régression à deux segments (6). De plus, une méta-analyse récente de 2024 a révélé que la kétamine ajoutée aux techniques d'anesthésie régionale prolonge significativement le bloc sensoriel d'en moyenne 29,1 minutes (7). Bien que ces études ne reflètent pas exactement notre protocole, elles soutiennent l'hypothèse que la kétamine IV pourrait améliorer la durée du bloc. Cela souligne la nouveauté et l'importance de l'essai actuel, qui évalue directement la régression à deux segments dans une population gériatrique subissant une chirurgie des membres inférieurs. La kétamine, un bloqueur des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), a un effet anesthésique et est synergique avec la bupivacaïne (8). Ses effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire et les fonctions respiratoires peuvent être combinés avec les effets analgésiques de l'anesthésie rachidienne. (9) L'impact de la kétamine sur la fonction cognitive est largement attribué à son antagonisme non compétitif des récepteurs NMDA, qui perturbe la neurotransmission glutamatergique excitatrice. De plus, la kétamine augmente la libération de dopamine dans le cortex préfrontal, ce qui contribue à ses effets psychotomimétiques tels que les hallucinations ou les troubles perceptifs. D'autre part, des doses subanesthésiques de kétamine se sont révélées exercer des propriétés anti-inflammatoires et neuroprotectrices, en particulier en inhibant l'activation microgliale et en réduisant les cytokines pro-inflammatoires impliquées dans la dysfonction cognitive postopératoire (DCPO). (10) Ces mécanismes doubles et dépendants de la dose soulignent pourquoi la kétamine 5 Modèle de Protocole de Recherche peut induire des troubles cognitifs chez certains patients âgés tout en protégeant potentiellement contre le déclin cognitif induit par la neuroinflammation chez d'autres. (10)