Intravenoosin ketamiinin yhdistetyn selkäydinanestesian vaikutus aistimellisen tukoksen kestoon verrattuna pelkästään selkäydinanestesiaan alaraajojen leikkauksissa geriatrisilla potilailla.

Selkäydinpuudutus on tehokas anestesiatoimenpide, jota käytetään laajalti, sillä sillä on useita etuja verrattuna yleisanestesiaan erityisesti geriatrisessa väestössä. (1) Sitä käytetään sekä hätä- että valinta-leikkauksiin, ja se sisältää paikallispuudutusaineen injektion aivo-selkäydinnesteeseen, mikä estää hermosignaalien siirtymisen (2). Alueellista anestesiaa on ehdotettu vaihtoehdoksi yleisanestesialle väistääkseen tai vähentääkseen yleisanestesian altistumista (3). Neuraksiaalinen anestesia tarjoaa lukuisia etuja, sillä se minimoi leikkausstressin, vähentää keuhkojen heikentymistä (atelektaasi, pitkittynyt mekaaninen hengitys), tarjoaa paremman postoperatiivisen kivunhallinnan ja vähentää perioperatiivista opioidien käyttöä, mikä minimoi opioidien sivuvaikutukset. Neuraksiaalinen anestesia johtaa parempaan ääreisverenkierron ja vähentää kokonaisverenvuotoa. Adjuvanttien löytäminen selkäydinpuudutukseen geriatrisille potilaille on ratkaisevan tärkeää, koska se mahdollistaa pienempien paikallispuudutusaineiden annosten käytön, mikä auttaa minimoimaan mahdolliset sivuvaikutukset kuten hypotensio ja hengityslama, tarjoten silti tehokasta kivunlievitystä leikkauksen aikana ja jälkeen. Adjuvantit voivat myös parantaa puudutuksen laatua ja kestoa, johtaen parempiin potilastuloksiin ja nopeampaan toipumiseen. Hyperbaarinen bupivakaiini 0,5 % on laajalti käytetty selkäydinpuudutuksessa. Selkäydinpuudutuksen päähaitta bupivakaiinilla 0,5 % on, ettei se pidennä postoperatiivisen analgesian kestoa (4). Siksi lääkkeen tutkiminen, joka saattaa vähentää postoperatiivisen kivun vakavuutta minimaalisin sivuvaikutuksin, näyttää olevan välttämätöntä. Useita adjuvantteja on käytetty parantamaan postoperatiivista analgesiaa bupivakaiinin kanssa. Nämä ovat opioideja, epinefriiniä, klonidiinia, deksmedetomidiinia, midatsolaamia, neostigmiinia ja ketamiinia (5). 4 Tutkimusprotokolla-malli Vaikka yksikään tutkimus tähän mennessä ole suoraan arvioinut intravenoosin ketamiini-infuusion vaikutusta kahden segmentin sensoriseen regressioaikaan selkäydinpuudutuksessa iäkkäillä potilailla, liittyvä kirjallisuus tarjoaa vahvaa epäsuoraa tukea. Esimerkiksi Kathirvel et al. (2000) vertailivat intravenoosista ketamiinia deksmedetomidiiniin adjuvantteina bupivakaiinille selkäydinpuudutuksessa ja raportoivat sensorisen ja motorisen puudutuksen alkamisesta ja kestosta, vaikka ei erityisesti kahden segmentin regressiosta (6). Lisäksi tuore 2024 meta-analyysi havaitsi, että ketamiinin lisääminen alueellisiin anestesiatekniikoihin pidentää merkittävästi sensorista puudutusta keskimäärin 29,1 minuutilla (7). Vaikka nämä tutkimukset eivät täsmälleen heijasta protokollamme, ne tukevat hypoteesia, että IV-ketamiini saattaa parantaa puudutuksen kestoa. Tämä korostaa nykyisen kokeen uutuutta ja tärkeyttä, joka arvioi suoraan kahden segmentin regressiota geriatrisessa väestössä alaraajaleikkauksia tehtäessä. Ketamiini, N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin estäjä, on anesteettinen vaikutus ja synerginen bupivakaiinin kanssa (8). Sen hyödylliset vaikutukset sydän- ja verenkiertoelimistöön ja hengitystoimintoihin voidaan yhdistää selkäydinpuudutuksen analgesisiin vaikutuksiin. (9) Ketamiinin vaikutus kognitiiviseen toimintaan johtuu pääasiassa sen kilpailuttomasta NMDA-reseptorien antagonistisuudesta, joka häiritsee eksitatorista glutamaattista hermovälitystä. Lisäksi ketamiini lisää dopamiinin vapautumista prefrontaalikorteksissa, mikä edesauttaa sen psykotomimeettisiä vaikutuksia kuten hallusinaatioita tai havainnollisia häiriöitä. Toisaalta subanesteettiset ketamiiniannokset ovat osoittaneet omaavan tulehdusta estäviä ja neuroprotektiivisia ominaisuuksia, erityisesti estämällä mikroglian aktivaatiota ja vähentämällä proinflammatorisia sytokiineja, jotka liittyvät postoperatiiviseen kognitiiviseen dysfunktioon (POCD). (10) Nämä kaksinaiset ja annosriippuvaiset mekanismit korostavat, miksi ketamiini 5 Tutkimusprotokolla-malli saattaa aiheuttaa kognitiivisia häiriöitä joillakin iäkkäillä potilailla, kun taas se saattaa suojata muita neuroinflammaation aiheuttamilta kognitiivisilta heikkenemiltä. (10)