静脉注射氯胺酮联合脊髓麻醉与单独脊髓麻醉对老年患者下肢手术感觉阻滞持续时间的比较。

脊髓麻醉是一种有效的麻醉程序，因其与全身麻醉相比具有多项优势而广泛应用，尤其在老年人群中。 (1) 它适用于急诊和择期手术，通过将局部麻醉剂注射到脑脊液中，从而阻断神经传导(2)。 区域麻醉已被建议作为全身麻醉的替代方案，以规避或减少全身麻醉暴露(3)。 椎管内麻醉具有诸多益处：它最小化手术应激反应、减少肺部并发症（肺不张、机械通气时间延长）、提供更优的术后疼痛控制并降低围术期阿片类药物消耗，从而减少阿片类药物副作用。 椎管内麻醉能改善外周血管循环并减少总失血量。 为老年患者寻找脊髓麻醉辅助药物至关重要，因为这允许使用更低剂量的局部麻醉剂，有助于最小化低血压和呼吸抑制等潜在副作用，同时仍能在手术期间和术后提供有效的疼痛缓解。 辅助药物还能改善阻滞质量和持续时间，带来更好的患者预后和更快的恢复。 0.5%重比重布比卡因广泛用于脊髓麻醉。 0.5%布比卡因脊髓麻醉的主要缺点是它不会延长术后镇痛持续时间(4)。 因此，研究一种能减轻术后疼痛严重程度且副作用最小的药物似乎势在必行。 已有多种辅助药物与布比卡因联用以改善术后镇痛效果。 这些药物包括阿片类药物、肾上腺素、可乐定、右美托咪定、咪达唑仑、新斯的明和氯胺酮(5)。 4 研究方案模板 尽管迄今为止尚无研究直接评估静脉输注氯胺酮对老年患者脊髓麻醉下两节段感觉消退时间的影响，但相关文献提供了强有力的间接支持。 例如，Kathirvel等人（2000年）比较了静脉氯胺酮与右美托咪定作为布比卡因脊髓麻醉辅助药物的效果，报告了感觉和运动阻滞的起效时间和持续时间，但未专门针对两节段消退(6)。 此外，一项2024年的最新荟萃分析发现，氯胺酮添加到区域麻醉技术中能使感觉阻滞平均显著延长29.1分钟(7)。 虽然这些研究并未完全复制我们的方案，但它们支持静脉氯胺酮可能延长阻滞持续时间的假设。 这凸显了当前试验的新颖性和重要性，该试验直接评估接受下肢手术的老年人群的两节段消退情况。 氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂，具有麻醉效应，并与布比卡因产生协同作用(8)。 其对心血管系统和呼吸功能的有益作用可能与脊髓麻醉的镇痛效果相结合。 (9) 氯胺酮对认知功能的影响主要归因于其对NMDA受体的非竞争性拮抗作用，这会干扰兴奋性谷氨酸能神经传递。 此外，氯胺酮增加前额叶皮质的多巴胺释放，这导致了其拟精神病效应，如幻觉或知觉障碍。 另一方面，亚麻醉剂量的氯胺酮已被证明具有抗炎和神经保护特性，特别是通过抑制小胶质细胞活化和减少与术后认知功能障碍（POCD）相关的促炎细胞因子(10)。 这些双重且剂量依赖性的机制解释了为何氯胺酮可能在一些老年患者中诱发认知障碍，同时在另一些患者中可能保护其免受神经炎症诱导的认知衰退(10)。