Effekten av intravenös ketamin kombinerad med spinalanestesi på sensorisk blockads varaktighet jämfört med enbart spinalanestesi vid nedre extremitetsoperationer hos geriatriska patienter.

Spinalanestesi är en effektiv anestesiprocedur och används allmänt eftersom den har ett antal fördelar jämfört med generell anestesi, särskilt i den geriatriska populationen. (1) Den används för både akuta och planerade operationer och innebär injektion av ett lokalt anestetikum i cerebrospinalvätskan, vilket blockerar nervöverföringen (2). Regionalanestesi har föreslagits som ett alternativ till generell anestesi för att undvika eller minska exponering för generell anestesi (3). Neuraxialanestesi erbjuder många fördelar eftersom den minimerar den kirurgiska stressen, minskar den pulmonella påverkan (atelektas, förlängd mekanisk ventilation), ger en överlägsen postoperativ smärtkontroll och minskar perioperativ opioidkonsumtion, vilket minimerar opioiders biverkningar. Neuraxialanestesi resulterar i bättre perifer vaskulär cirkulation och minskar det totala blodförlusten. Att hitta adjuvanter för spinalanestesi hos geriatriska patienter är avgörande eftersom det möjliggör användning av lägre doser lokala anestetika, vilket hjälper till att minimera potentiella biverkningar som hypotension och respiratorisk depression, samtidigt som det fortfarande ger effektiv smärtlindring under och efter operationen. Adjuvanter kan också förbättra blockadens kvalitet och varaktighet, vilket leder till bättre patientutfall och snabbare återhämtning. Hyperbar bupivakain 0,5 % används allmänt i spinalanestesi. Den främsta nackdelen med spinalanestesi med bupivakain 0,5 % är att den inte förlänger varaktigheten av postoperativ analgetika (4). Därför verkar forskning om ett läkemedel som kan minska svårighetsgraden av postoperativ smärta med minimala biverkningar vara nödvändig. Ett antal adjuvanter har använts för att förbättra postoperativ analgetika, tillsammans med bupivakain. Dessa är opioider, adrenalin, klonidin, dexmedetomidin, midazolam, neostigmin och ketamin (5). Medan ingen studie hittills har direkt utvärderat effekten av intravenös ketamininfusion på tvåsegments sensorisk regressionstid under spinalanestesi hos äldre patienter, ger relaterad litteratur starkt indirekt stöd. Till exempel jämförde Kathirvel et al. (2000) intravenöst ketamin mot dexmedetomidin som adjuvanter till bupivakain för spinalanestesi och rapporterade om insättning och varaktighet av sensoriskt och motoriskt block, dock inte specifikt tvåsegments regression (6). Dessutom fann en nyligen 2024 meta-analys att ketamin tillsatt till regionala anestetiska tekniker signifikant förlänger sensoriskt block med i genomsnitt 29,1 minuter (7). Även om dessa studier inte exakt speglar vårt protokoll, stöder de hypotesen att IV ketamin kan förlänga blockadens varaktighet. Detta understryker det aktuella försökets nyskapande och betydelse, som direkt utvärderar tvåsegments regression i en geriatrisk population som genomgår nedre extremitetskirurgi. Ketamin, en N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorblockerare, har en anestetisk effekt och är synergistisk med bupivakain (8). Dess gynnsamma effekter på kardiovaskulära systemet och respiratoriska funktioner kan kombineras med spinalanestesins analgetiska effekter. (9) Ketamins inverkan på kognitiv funktion tillskrivs till stor del dess icke-kompetitiva antagonism av NMDA-receptorer, vilket stör exciterande glutamaterg neurotransmission. Dessutom ökar ketamin frisättningen av dopamin i prefrontala cortex, vilket bidrar till dess psykotomimetiska effekter som hallucinationer eller perceptuella störningar. Å andra sidan har subanestetiska doser av ketamin visat sig utöva antiinflammatoriska och neuroprotektiva egenskaper, särskilt genom att inhibera mikroglial aktivering och minska proinflammatoriska cytokiner inblandade i postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD).(10) Dessa dubbla och dosberoende mekanismer belyser varför ketamin kan inducera kognitiva störningar hos vissa äldre patienter samtidigt som det potentiellt skyddar mot neuroinflammation-inducerad kognitiv nedgång hos andra.(10)