心臓手術におけるケタミンの抗炎症効果の調査

参加者と研究デザイン 我々は、心臓手術を予定されている患者を含む、単一施設、無作為化、対照、単盲検の臨床研究を実施した。 18〜80歳の患者で、インフォームドコンセントを提供でき、研究チームに症状を確実に伝えることができ、予定された選択的心臓手術を予定されている患者が研究に含まれた。

患者は、麻酔の禁忌がある場合、認知障害またはコミュニケーション障害がある場合、末期腎不全（定期的な血液透析を受けている場合）、妊娠または授乳中の場合、ケタミンアレルギーの既知の病歴がある場合、駆出率（EF）<35％の場合、緊急または再手術が計画されている場合、不整脈がある場合、病的肥満がある場合、精神疾患がある場合、肝不全がある場合、抗炎症薬を使用している場合、術前白血球数（白血球）≥15×10³/μLの場合、C反応性蛋白（CRP）≥30mg/Lの場合、または研究への参加を拒否した場合に除外された。

2022年10月30日から2023年3月30日までの間に、ネクメッティン・エルバカン大学メラム医学部病院で心臓手術を予定されていた合計177人の患者が登録された。 11人の患者は手術の中止とデータ損失により除外され、6人の患者は術中または術後早期（最初の24時間以内）の死亡率により除外された。 合計160人の適格患者が最終分析に含まれた。 患者は無作為にケタミン群または対照群に割り付けられ、各群80人の患者が含まれた。

無作為化 患者は、研究調整またはデータ収集に関与していない研究者により、閉鎖不透明封筒法を用いて無作為化された。

麻酔プロトコル 手術室では、患者は静脈内（IV）前投薬として1mgミダゾラムと50μgフェンタニルを受けた。 標準的な非侵襲的モニタリング（心電図と末梢酸素飽和度）が全ての患者に適用された。 局所麻酔下で、橈骨動脈に20Gカテーテルを挿管し、侵襲的動脈血圧モニタリングを開始した。 血行動態データは侵襲的測定を用いて記録された。 薬物投与量は調整体重に基づいて計算された。

麻酔導入のために、全ての患者は0.1mg/kgミダゾラム、3μg/kgフェンタニル、0.6mg/kgロクロニウムを静脈内投与した。 さらに、ケタミン群の患者は、導入時に1mg/kgのケタミンと、持続注入として2.4mg/kg/hのケタミンを受けた。 適切な筋弛緩と麻酔深度を達成した後、気管内挿管が実施された。 挿管後、右内頸静脈を介して中心静脈カテーテルが挿入された。

鎮痛管理は、血行動態パラメータと、フォトプレチスモグラフィ信号に基づく客観的侵害受容モニタリング方法であるSurgical Pleth Index（SPI）モニタリングに基づいて導かれた。 ベースラインの血行動態パラメータ[心拍数（HR）、収縮期動脈圧（SAP）、拡張期動脈圧（DAP）、平均動脈圧（MAP）]は、導入前（鎮静後）に記録された。 血行動態パラメータは、挿管直前に、最初の5分間は毎分、その後は手術中10分ごとに記録された。

麻酔維持は、レミフェンタニル静脈内注入（0.1-0.3μg/kg/min）と0.5-1最小肺胞濃度（MAC）セボフルラン吸入により達成された。 侵害受容および/または血行動態管理は、SPI（目標範囲：40-60）、HR、SAPに基づいて導かれ、ベースライン値からの20-30％の逸脱が有意であるとみなされた。 低血圧はエフェドリンまたはノルエピネフリンで治療され、高血圧はレミフェンタニルとセボフルランの投与量を調整することで管理された。

術後疼痛管理のために、手術終了1時間前に0.1mg/kgモルヒネがゆっくりとした静脈内ボーラスとして投与され、術後期間中に10-15mg/kg静脈内パラセタモールが1日3回（8時間ごと）投与された。 手術後、全ての患者は挿管された状態で集中治療室（ICU）に移送され、抜管基準が満たされるまで、レミフェンタニル（0.05-0.1μg/kg/min）とデクスメデトミジン（0.5-1μg/kg/h）注入による鎮静鎮痛療法を受けた。

血液ガス分析と臨床パラメータに基づいて、血行動態安定性と正常体温が達成されると、患者は機械的人工呼吸から離脱した。 離脱基準を満たした後、患者は抜管された。 抜管後のレスキュー鎮痛はトラマドール（1mg/kg、50-100mg）で構成された。 抜管後最初の24時間の疼痛重症度が評価され、定期的な臨床検査（血球算定）が実施された。

術前と術後1日に得られた定期的な血液検査を分析して、白血球、好中球、リンパ球、血小板数、好中球対リンパ球比（NLR）、NLR指数、デルタNLR、血小板対リンパ球比（PLR）、PLR指数、デルタPLR、C反応性蛋白（CRP）、CRP指数、デルタCRP、全身性炎症反応指数（SIRI）、全身性免疫炎症指数（SII）を決定した。 さらに、心肺バイパス（CPB）パラメータと血管作動性強心剤スコア（VIS）の平均値および手術終了時の値が記録された。

血管作動性強心剤スコア（VIS）は以下のように計算された：

指数値は、術後測定値と術前測定値の比率として定義された。

デルタ値は、術後測定値から術前測定値を引くことで計算された。

SIRIは、式：好中球数×単球数/リンパ球数を用いて計算された。

SIIは、式：血小板数×好中球数/リンパ球数を用いて計算された。

さらに、抜管時間、抜管後最初の24時間内の追加鎮痛薬の必要性、Numeric Rating Scale（NRS）スコア、Postoperative Hemodynamic Parameter Scale（PHHPS）、ICUおよび病院滞在期間、28日死亡率が詳細に記録された。

サンプルサイズ計算 各群10人の患者でパイロット研究を実施し、サンプルサイズを決定した。 パイロットデータの分析に基づいて、統計的検出力95％、第I種過誤率5％、効果サイズ0.55で2群を比較するには、合計144人の患者（各群少なくとも72人の患者）が十分であると計算された。

統計分析 本研究で得られたデータは、IBM SPSS 23.0（IBM Corp.、アーモンク、ニューヨーク、米国）統計ソフトウェアパッケージを使用して分析された。 統計的有意性の水準はp<0.05に設定された。 最初に、データ分布の正規性をコルモゴロフ-スミルノフ検定とシャピロ-ウィルク検定を使用して評価した。 結果（p>0.05）に基づいて、データは正規分布していると見なされ、パラメトリック検定の使用が適切であると判断された。 連続変数に基づく群間比較には、独立サンプルt検定が使用された。 カテゴリ変数の比較には、カイ二乗検定が適用された。