Investigación del efecto antiinflamatorio de la ketamina en cirugía cardíaca

Participantes y Diseño del Estudio Realizamos un estudio clínico unicéntrico, aleatorizado, controlado y simple ciego que incluyó a pacientes programados para cirugía cardíaca. Se incluyeron en el estudio pacientes de 18 a 80 años capaces de dar su consentimiento informado y comunicar de manera fiable sus síntomas al equipo de investigación, y que estaban programados para cirugía cardíaca electiva.

Se excluyó a los pacientes si presentaban contraindicaciones para la anestesia; deterioro cognitivo o barreras de comunicación; insuficiencia renal terminal (que reciben hemodiálisis rutinaria); embarazo o lactancia; antecedentes conocidos de alergia a la ketamina; fracción de eyección (FE) <35%; planificación de cirugía de emergencia o reintervención; arritmia; obesidad mórbida; trastornos psiquiátricos; insuficiencia hepática; uso de medicamentos antiinflamatorios; recuento preoperatorio de glóbulos blancos (leucocitos) ≥15 × 10³/µL; proteína C reactiva (PCR) ≥30 mg/L; o negativa a participar en el estudio.

Se inscribió a un total de 177 pacientes programados para cirugía cardíaca en el Hospital de la Facultad de Medicina Meram de la Universidad Necmettin Erbakan entre el 30 de octubre de 2022 y el 30 de marzo de 2023. Se excluyó a once pacientes debido a la cancelación de la cirugía y la pérdida de datos, y a seis pacientes debido a mortalidad intraoperatoria o postoperatoria temprana (dentro de las primeras 24 horas). Se incluyó a un total de 160 pacientes elegibles en el análisis final. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de ketamina o al grupo de control, con 80 pacientes en cada grupo.

Aleatorización Los pacientes fueron aleatorizados mediante el método del sobre opaco cerrado por un investigador que no participó en la coordinación del estudio ni en la recolección de datos.

Protocolo de Anestesia En el quirófano, los pacientes recibieron premedicación intravenosa (IV) con 1 mg de midazolam y 50 µg de fentanilo. Se aplicó monitorización estándar no invasiva (electrocardiograma y saturación de oxígeno periférica) a todos los pacientes. Bajo anestesia local, se canalizó la arteria radial con un catéter de 20 G y se inició la monitorización invasiva de la presión arterial. Los datos hemodinámicos se registraron mediante mediciones invasivas. Las dosis de los fármacos se calcularon en función del peso corporal ajustado.

Para la inducción de la anestesia, todos los pacientes recibieron 0,1 mg/kg de midazolam, 3 µg/kg de fentanilo y 0,6 mg/kg de rocuronio por vía IV. Además, los pacientes del grupo de ketamina recibieron ketamina a una dosis de 1 mg/kg durante la inducción y una infusión continua de 2,4 mg/kg/h. Tras lograr una relajación muscular y una profundidad anestésica adecuadas, se realizó la intubación endotraqueal. Después de la intubación, se colocó un catéter venoso central a través de la vena yugular interna derecha.

El manejo de la analgesia se guió por parámetros hemodinámicos y la monitorización del Índice de Pleto Quirúrgico (SPI), un método objetivo de monitorización nociceptiva basado en señales fotopletismográficas. Los parámetros hemodinámicos basales [frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión arterial media (PAM)] se registraron antes de la inducción (tras la sedación). Los parámetros hemodinámicos se registraron inmediatamente antes de la intubación, cada minuto durante los primeros 5 minutos y luego cada 10 minutos durante toda la operación.

El mantenimiento de la anestesia se logró con infusión IV de remifentanilo (0,1-0,3 µg/kg/min) e inhalación de sevoflurano a 0,5-1 concentración alveolar mínima (MAC). El manejo nociceptivo y/o hemodinámico se guió por el SPI (rango objetivo: 40-60), la FC y la PAS, considerándose significativa una desviación del 20-30% respecto a los valores basales. La hipotensión se trató con efedrina o norepinefrina, mientras que la hipertensión se manejó ajustando las dosis de remifentanilo y sevoflurano.

Para el manejo del dolor postoperatorio, se administró 0,1 mg/kg de morfina como bolo IV lento una hora antes del final de la cirugía, y 10-15 mg/kg de paracetamol IV tres veces al día (cada 8 horas) en el período postoperatorio. Después de la cirugía, todos los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) mientras estaban intubados y recibieron sedoanalgesia con infusiones de remifentanilo (0,05-0,1 µg/kg/min) y dexmedetomidina (0,5-1 µg/kg/h) hasta que se cumplieron los criterios de extubación.

Basándose en el análisis de gases en sangre y los parámetros clínicos, los pacientes fueron destetados de la ventilación mecánica una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica y la normotermia. Tras cumplir los criterios de destete, se extubó a los pacientes. La analgesia de rescate post-extubación consistió en tramadol (1 mg/kg, 50-100 mg). Se evaluó la gravedad del dolor durante las primeras 24 horas después de la extubación y se realizaron pruebas de laboratorio de rutina (hemograma).

Se analizaron los análisis de sangre de rutina obtenidos preoperatoriamente y en el día 1 postoperatorio para determinar los recuentos de leucocitos, neutrófilos, linfocitos y plaquetas; la relación neutrófilos-linfocitos (NLR); el índice NLR; el delta NLR; la relación plaquetas-linfocitos (PLR); el índice PLR; el delta PLR; la proteína C reactiva (PCR); el índice PCR; el delta PCR; el índice de respuesta inflamatoria sistémica (SIRI); y el índice de inmunoinflamación sistémica (SII). Además, se registraron los parámetros de la circulación extracorpórea (CEC) y los valores medios y al final de la operación de la puntuación vasoactiva inotrópica (VIS).

La puntuación vasoactiva inotrópica (VIS) se calculó de la siguiente manera:

Los valores índice se definieron como la relación entre las mediciones postoperatorias y preoperatorias.

Los valores delta se calcularon restando las mediciones preoperatorias de las postoperatorias.

El SIRI se calculó utilizando la fórmula: recuento de neutrófilos × recuento de monocitos / recuento de linfocitos.

El SII se calculó utilizando la fórmula: recuento de plaquetas × recuento de neutrófilos / recuento de linfocitos.

Además, se registraron detalladamente los tiempos de extubación, los requerimientos de analgesia adicional dentro de las primeras 24 horas después de la extubación, las puntuaciones de la Escala de Valoración Numérica (NRS), la Escala de Parámetros Hemodinámicos Postoperatorios (PHHPS), la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y las tasas de mortalidad a los 28 días.

Cálculo del Tamaño de la Muestra Se realizó un estudio piloto con 10 pacientes en cada grupo para determinar el tamaño de la muestra. Basándose en el análisis de los datos piloto, se calculó que un total de 144 pacientes (al menos 72 pacientes por grupo) era suficiente para comparar los dos grupos, con un poder estadístico del 95%, una tasa de error tipo I del 5% y un tamaño del efecto de 0,55.

Análisis Estadístico Los datos obtenidos en este estudio se analizaron utilizando el paquete de software estadístico IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, Nueva York, EE. UU.). El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05. Inicialmente, se evaluó la normalidad de la distribución de los datos mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Según los resultados (p > 0,05), se consideró que los datos seguían una distribución normal y se consideró apropiado el uso de pruebas paramétricas. Para las comparaciones entre grupos basadas en variables continuas, se utilizó la prueba t de muestras independientes. Para las comparaciones de variables categóricas, se aplicó la prueba de chi-cuadrado.