Investigação do Efeito Anti-inflamatório da Cetamina em Cirurgia Cardíaca

Participantes e Desenho do Estudo Realizámos um estudo clínico monocêntrico, randomizado, controlado e simples-cego que incluiu doentes agendados para cirurgia cardíaca. Foram incluídos no estudo doentes com idades entre 18 e 80 anos que eram capazes de fornecer consentimento informado e comunicar de forma fiável os seus sintomas à equipa de investigação, e que estavam agendados para cirurgia cardíaca eletiva.

Os doentes foram excluídos se tivessem contraindicações para a anestesia; défice cognitivo ou barreiras de comunicação; insuficiência renal terminal (a receber hemodiálise de rotina); gravidez ou lactação; historial conhecido de alergia à cetamina; fração de ejeção (FE) <35%; cirurgia de emergência ou reintervenção planeada; arritmia; obesidade mórbida; perturbações psiquiátricas; insuficiência hepática; uso de medicamentos anti-inflamatórios; contagem pré-operatória de glóbulos brancos (leucócitos) ≥15 × 10³/µL; proteína C-reativa (PCR) ≥30 mg/L; ou recusa em participar no estudo.

Um total de 177 doentes agendados para cirurgia cardíaca no Hospital da Faculdade de Medicina Meram da Universidade Necmettin Erbakan foram recrutados entre 30 de outubro de 2022 e 30 de março de 2023. Onze doentes foram excluídos devido a cancelamento cirúrgico e perda de dados, e seis doentes foram excluídos devido a mortalidade intraoperatória ou pós-operatória precoce (nas primeiras 24 horas). Um total de 160 doentes elegíveis foram incluídos na análise final. Os doentes foram aleatoriamente atribuídos ao grupo da cetamina ou ao grupo de controlo, com 80 doentes em cada grupo.

Randomização Os doentes foram randomizados utilizando o método do envelope opaco fechado por um investigador que não estava envolvido na coordenação do estudo ou na recolha de dados.

Protocolo de Anestesia Na sala de operações, os doentes receberam pré-medicação intravenosa (IV) com 1 mg de midazolam e 50 µg de fentanil. Foi aplicada monitorização não invasiva padrão (eletrocardiograma e saturação periférica de oxigénio) a todos os doentes. Sob anestesia local, a artéria radial foi cateterizada com um cateter 20 G, e foi iniciada a monitorização invasiva da pressão arterial. Os dados hemodinâmicos foram registados utilizando medições invasivas. As doses dos fármacos foram calculadas com base no peso corporal ajustado.

Para a indução da anestesia, todos os doentes receberam 0,1 mg/kg de midazolam, 3 µg/kg de fentanil e 0,6 mg/kg de rocurónio IV. Além disso, os doentes do grupo da cetamina receberam cetamina numa dose de 1 mg/kg durante a indução e uma infusão contínua de 2,4 mg/kg/h. Após alcançar um relaxamento muscular e profundidade anestésica adequados, foi realizada a intubação endotraqueal. Após a intubação, foi colocado um cateter venoso central através da veia jugular interna direita.

A gestão da analgesia foi orientada pelos parâmetros hemodinâmicos e pela monitorização do Índice de Pleto Cirúrgico (SPI), um método objetivo de monitorização nociceptiva baseado em sinais fotopletismográficos. Os parâmetros hemodinâmicos basais [frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM)] foram registados antes da indução (após sedação). Os parâmetros hemodinâmicos foram registados imediatamente antes da intubação, a cada minuto durante os primeiros 5 minutos, e depois a cada 10 minutos durante toda a operação.

A manutenção da anestesia foi alcançada com infusão IV de remifentanil (0,1-0,3 µg/kg/min) e inalação de 0,5-1 concentração alveolar mínima (MAC) de sevoflurano. A gestão nociceptiva e/ou hemodinâmica foi orientada pelo SPI (intervalo alvo: 40-60), FC e PAS, sendo considerada significativa uma desvio de 20-30% dos valores basais. A hipotensão foi tratada com efedrina ou norepinefrina, enquanto a hipertensão foi gerida ajustando as doses de remifentanil e sevoflurano.

Para a gestão da dor pós-operatória, foi administrado 0,1 mg/kg de morfina como bolus IV lento uma hora antes do final da cirurgia, e 10-15 mg/kg de paracetamol IV foi administrado três vezes ao dia (a cada 8 horas) no período pós-operatório. Após a cirurgia, todos os doentes foram transferidos para a unidade de cuidados intensivos (UCI) enquanto intubados e receberam sedoanalgesia com infusões de remifentanil (0,05-0,1 µg/kg/min) e dexmedetomidina (0,5-1 µg/kg/h) até serem cumpridos os critérios de extubação.

Com base na análise gasométrica e nos parâmetros clínicos, os doentes foram desmamados da ventilação mecânica assim que foram alcançadas a estabilidade hemodinâmica e a normotermia. Após cumprirem os critérios de desmame, os doentes foram extubados. A analgesia de resgate pós-extubação consistiu em tramadol (1 mg/kg, 50-100 mg). A gravidade da dor durante as primeiras 24 horas após a extubação foi avaliada, e foram realizados testes laboratoriais de rotina (hemograma).

Os exames sanguíneos de rotina obtidos no pré-operatório e no 1º dia pós-operatório foram analisados para determinar as contagens de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas; rácio neutrófilo-linfócito (NLR); índice NLR; delta NLR; rácio plaqueta-linfócito (PLR); índice PLR; delta PLR; proteína C-reativa (PCR); índice PCR; delta PCR; índice de resposta inflamatória sistémica (SIRI); e índice de inflamação-imunidade sistémica (SII). Além disso, foram registados os parâmetros da circulação extracorpórea (CEC) e os valores médios e finais da operação do score vasoativo inotrópico (VIS).

O score vasoativo inotrópico (VIS) foi calculado da seguinte forma:

Os valores de índice foram definidos como a razão entre as medições pós-operatórias e pré-operatórias.

Os valores delta foram calculados subtraindo as medições pré-operatórias às medições pós-operatórias.

O SIRI foi calculado utilizando a fórmula: contagem de neutrófilos × contagem de monócitos / contagem de linfócitos.

O SII foi calculado utilizando a fórmula: contagem de plaquetas × contagem de neutrófilos / contagem de linfócitos.

Além disso, foram registados detalhadamente os tempos de extubação, as necessidades adicionais de analgesia nas primeiras 24 horas após a extubação, as pontuações da Escala de Avaliação Numérica (NRS), a Escala de Parâmetros Hemodinâmicos Pós-Operatórios (PHHPS), o tempo de internamento na UCI e no hospital, e as taxas de mortalidade aos 28 dias.

Cálculo do Tamanho da Amostra Foi realizado um estudo piloto com 10 doentes em cada grupo para determinar o tamanho da amostra. Com base na análise dos dados do piloto, foi calculado que um total de 144 doentes (pelo menos 72 doentes por grupo) seria suficiente para comparar os dois grupos, com um poder estatístico de 95%, uma taxa de erro tipo I de 5% e um tamanho de efeito de 0,55.

Análise Estatística Os dados obtidos neste estudo foram analisados utilizando o pacote de software estatístico IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, Nova Iorque, EUA). O nível de significância estatística foi estabelecido em p < 0,05. Inicialmente, a normalidade da distribuição dos dados foi avaliada utilizando os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Com base nos resultados (p > 0,05), os dados foram considerados normalmente distribuídos, e o uso de testes paramétricos foi considerado apropriado. Para comparações entre grupos com base em variáveis contínuas, foi utilizado o teste t para amostras independentes. Para comparações de variáveis categóricas, foi aplicado o teste do qui-quadrado.