Étude de l'effet anti-inflammatoire de la kétamine en chirurgie cardiaque

Participants et conception de l'étude Nous avons mené une étude clinique monocentrique, randomisée, contrôlée, en simple aveugle incluant des patients programmés pour une chirurgie cardiaque. Les patients âgés de 18 à 80 ans capables de donner un consentement éclairé et de communiquer de manière fiable leurs symptômes à l'équipe de recherche, et qui étaient programmés pour une chirurgie cardiaque élective, ont été inclus dans l'étude.

Les patients ont été exclus s'ils présentaient des contre-indications à l'anesthésie ; des troubles cognitifs ou des barrières de communication ; une insuffisance rénale terminale (recevant une hémodialyse de routine) ; une grossesse ou une lactation ; des antécédents connus d'allergie à la kétamine ; une fraction d'éjection (FE) <35 % ; une intervention d'urgence ou une réintervention planifiée ; une arythmie ; une obésité morbide ; des troubles psychiatriques ; une insuffisance hépatique ; l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ; une numération leucocytaire préopératoire (leucocytes) ≥15 × 10³/µL ; une protéine C-réactive (CRP) ≥30 mg/L ; ou un refus de participer à l'étude.

Au total, 177 patients programmés pour une chirurgie cardiaque à l'hôpital de la faculté de médecine Meram de l'université Necmettin Erbakan ont été recrutés entre le 30 octobre 2022 et le 30 mars 2023. Onze patients ont été exclus en raison d'annulations chirurgicales et de pertes de données, et six patients ont été exclus en raison d'une mortalité peropératoire ou postopératoire précoce (dans les premières 24 heures). Au total, 160 patients éligibles ont été inclus dans l'analyse finale. Les patients ont été répartis au hasard entre le groupe kétamine et le groupe témoin, avec 80 patients dans chaque groupe.

Randomisation Les patients ont été randomisés à l'aide de la méthode de l'enveloppe opaque fermée par un chercheur qui n'était pas impliqué dans la coordination de l'étude ou la collecte des données.

Protocole d'anesthésie En salle d'opération, les patients ont reçu une prémédication intraveineuse (IV) avec 1 mg de midazolam et 50 µg de fentanyl. Une surveillance non invasive standard (électrocardiogramme et saturation périphérique en oxygène) a été appliquée à tous les patients. Sous anesthésie locale, l'artère radiale a été cathétérisée avec un cathéter 20 G, et une surveillance invasive de la pression artérielle a été initiée. Les données hémodynamiques ont été enregistrées à l'aide de mesures invasives. Les doses de médicaments ont été calculées sur la base du poids corporel ajusté.

Pour l'induction de l'anesthésie, tous les patients ont reçu 0,1 mg/kg de midazolam, 3 µg/kg de fentanyl et 0,6 mg/kg de rocuronium par voie IV. De plus, les patients du groupe kétamine ont reçu de la kétamine à une dose de 1 mg/kg pendant l'induction et une perfusion continue de 2,4 mg/kg/h. Après avoir obtenu une relaxation musculaire et une profondeur anesthésique adéquates, une intubation endotrachéale a été réalisée. Après l'intubation, un cathéter veineux central a été placé via la veine jugulaire interne droite.

La gestion de l'analgésie a été guidée par les paramètres hémodynamiques et la surveillance de l'index de pléthysme chirurgical (SPI), une méthode de surveillance nociceptive objective basée sur des signaux photoplétysmographiques. Les paramètres hémodynamiques de base [fréquence cardiaque (FC), pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD) et pression artérielle moyenne (PAM)] ont été enregistrés avant l'induction (après sédation). Les paramètres hémodynamiques ont été enregistrés immédiatement avant l'intubation, toutes les minutes pendant les 5 premières minutes, puis toutes les 10 minutes tout au long de l'opération.

L'entretien de l'anesthésie a été réalisé avec une perfusion IV de rémifentanil (0,1-0,3 µg/kg/min) et une inhalation de sévoflurane à 0,5-1 concentration alvéolaire minimale (MAC). La gestion nociceptive et/ou hémodynamique a été guidée par le SPI (plage cible : 40-60), la FC et la PAS, une déviation de 20-30 % par rapport aux valeurs de base étant considérée comme significative. L'hypotension a été traitée avec de l'éphédrine ou de la noradrénaline, tandis que l'hypertension a été gérée en ajustant les doses de rémifentanil et de sévoflurane.

Pour la gestion de la douleur postopératoire, 0,1 mg/kg de morphine a été administré en bolus IV lent une heure avant la fin de la chirurgie, et 10-15 mg/kg de paracétamol IV a été administré trois fois par jour (toutes les 8 heures) en postopératoire. Après la chirurgie, tous les patients ont été transférés à l'unité de soins intensifs (USI) sous intubation et ont reçu une sédonalgésie par perfusion de rémifentanil (0,05-0,1 µg/kg/min) et de dexmédétomidine (0,5-1 µg/kg/h) jusqu'à ce que les critères d'extubation soient remplis.

Sur la base de l'analyse des gaz du sang et des paramètres cliniques, les patients ont été sevrés de la ventilation mécanique une fois la stabilité hémodynamique et la normothermie atteintes. Après avoir rempli les critères de sevrage, les patients ont été extubés. L'analgésie de secours post-extubation consistait en du tramadol (1 mg/kg, 50-100 mg). La sévérité de la douleur pendant les premières 24 heures après l'extubation a été évaluée, et des tests de laboratoire de routine (hémogramme) ont été réalisés.

Les analyses sanguines de routine obtenues en préopératoire et au premier jour postopératoire ont été analysées pour déterminer les comptages de leucocytes, neutrophiles, lymphocytes et plaquettes ; le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) ; l'index NLR ; le delta NLR ; le rapport plaquettes/lymphocytes (PLR) ; l'index PLR ; le delta PLR ; la protéine C-réactive (CRP) ; l'index CRP ; le delta CRP ; l'index de réponse inflammatoire systémique (SIRI) ; et l'index d'inflammation immunitaire systémique (SII). De plus, les paramètres de circulation extracorporelle (CEC) et les valeurs moyennes et de fin d'opération du score vasoactif inotrope (VIS) ont été enregistrés.

Le score vasoactif inotrope (VIS) a été calculé comme suit :

Les valeurs d'index ont été définies comme le rapport des mesures postopératoires sur les mesures préopératoires.

Les valeurs delta ont été calculées en soustrayant les mesures préopératoires des mesures postopératoires.

Le SIRI a été calculé à l'aide de la formule : nombre de neutrophiles × nombre de monocytes / nombre de lymphocytes.

Le SII a été calculé à l'aide de la formule : nombre de plaquettes × nombre de neutrophiles / nombre de lymphocytes.

De plus, les temps d'extubation, les besoins supplémentaires en analgésiques dans les 24 premières heures après l'extubation, les scores de l'échelle d'évaluation numérique (NRS), l'échelle des paramètres hémodynamiques postopératoires (PHHPS), la durée de séjour en USI et à l'hôpital, et les taux de mortalité à 28 jours ont été enregistrés en détail.

Calcul de la taille de l'échantillon Une étude pilote a été menée avec 10 patients dans chaque groupe pour déterminer la taille de l'échantillon. Sur la base de l'analyse des données pilotes, un total de 144 patients (au moins 72 patients par groupe) a été calculé comme suffisant pour comparer les deux groupes, avec une puissance statistique de 95 %, un taux d'erreur de type I de 5 % et une taille d'effet de 0,55.

Analyse statistique Les données obtenues dans cette étude ont été analysées à l'aide du logiciel statistique IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA). Le niveau de signification statistique a été fixé à p < 0,05. Initialement, la normalité de la distribution des données a été évaluée à l'aide des tests de Kolmogorov-Smirnov et Shapiro-Wilk. Sur la base des résultats (p > 0,05), les données ont été considérées comme normalement distribuées, et l'utilisation de tests paramétriques a été jugée appropriée. Pour les comparaisons entre les groupes basées sur des variables continues, le test t pour échantillons indépendants a été utilisé. Pour les comparaisons de variables catégorielles, le test du chi-carré a été appliqué.