Onderzoek naar het ontstekingsremmende effect van ketamine bij hartchirurgie

Deelnemers en studieontwerp We voerden een single-center, gerandomiseerde, gecontroleerde, enkelblinde klinische studie uit bij patiënten die gepland waren voor hartchirurgie. Patiënten van 18-80 jaar die in staat waren geïnformeerde toestemming te geven en hun symptomen betrouwbaar aan het onderzoeksteam konden communiceren, en die gepland waren voor electieve hartchirurgie, werden in de studie opgenomen.

Patiënten werden uitgesloten als ze contra-indicaties voor anesthesie hadden; cognitieve beperkingen of communicatiebarrières; eindstadium nierfalen (die routinematige hemodialyse ondergaan); zwangerschap of borstvoeding; een bekende geschiedenis van ketamine-allergie; ejectiefractie (EF) <35%; geplande spoed- of reoperatie; aritmie; morbide obesitas; psychiatrische stoornissen; leverfalen; gebruik van ontstekingsremmende medicatie; preoperatieve witte bloedcellen (leukocyten) ≥15 × 10³/µL; C-reactief proteïne (CRP) ≥30 mg/L; of weigering om deel te nemen aan de studie.

In totaal werden 177 patiënten die gepland waren voor hartchirurgie in het Necmettin Erbakan Universiteit Meram Faculteit Geneeskunde Ziekenhuis ingeschreven tussen 30 oktober 2022 en 30 maart 2023. Elf patiënten werden uitgesloten vanwege annulering van de operatie en gegevensverlies, en zes patiënten werden uitgesloten vanwege intraoperatieve of vroege postoperatieve (binnen de eerste 24 uur) mortaliteit. In totaal werden 160 geschikte patiënten opgenomen in de uiteindelijke analyse. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan de ketaminegroep of de controlegroep, met 80 patiënten in elke groep.

Randomisatie Patiënten werden gerandomiseerd met behulp van de gesloten ondoorzichtige envelopmethode door een onderzoeker die niet betrokken was bij de studiecoördinatie of gegevensverzameling.

Anesthesieprotocol In de operatiekamer kregen patiënten intraveneuze (IV) premedicatie met 1 mg midazolam en 50 µg fentanyl. Standaard niet-invasieve monitoring (elektrocardiogram en perifere zuurstofsaturatie) werd toegepast bij alle patiënten. Onder lokale anesthesie werd de arteria radialis gekatheteriseerd met een 20 G katheter, en invasieve arteriële bloeddrukmonitoring werd gestart. Hemodynamische gegevens werden geregistreerd met behulp van invasieve metingen. Medicatiedoseringen werden berekend op basis van aangepast lichaamsgewicht.

Voor anesthesie-inductie kregen alle patiënten 0,1 mg/kg midazolam, 3 µg/kg fentanyl en 0,6 mg/kg rocuronium IV. Daarnaast kregen patiënten in de ketaminegroep ketamine in een dosering van 1 mg/kg tijdens de inductie en een continue infusie van 2,4 mg/kg/uur. Na het bereiken van adequate spierverslapping en anesthesiediepte werd endotracheale intubatie uitgevoerd. Na intubatie werd een centrale veneuze katheter geplaatst via de rechter vena jugularis interna.

Analgesiemanagement werd geleid door hemodynamische parameters en Surgical Pleth Index (SPI) monitoring, een objectieve nociceptieve monitoringmethode gebaseerd op fotoplethysmografische signalen. Baseline hemodynamische parameters [hartfrequentie (HF), systolische arteriële druk (SAP), diastolische arteriële druk (DAP) en gemiddelde arteriële druk (MAP)] werden geregistreerd vóór inductie (na sedatie). Hemodynamische parameters werden geregistreerd direct vóór intubatie, elke minuut gedurende de eerste 5 minuten, en daarna elke 10 minuten gedurende de operatie.

Anesthesie-onderhoud werd bereikt met remifentanil IV infusie (0,1-0,3 µg/kg/min) en 0,5-1 minimale alveolaire concentratie (MAC) sevofluraan inhalatie. Nociceptief en/of hemodynamisch management werd geleid door SPI (doelbereik: 40-60), HF en SAP, waarbij een afwijking van 20-30% van de baselinewaarden als significant werd beschouwd. Hypotensie werd behandeld met efedrine of noradrenaline, terwijl hypertensie werd beheerd door aanpassing van remifentanil- en sevofluraandoseringen.

Voor postoperatieve pijnbestrijding werd 0,1 mg/kg morfine toegediend als een langzame IV bolus één uur voor het einde van de operatie, en 10-15 mg/kg IV paracetamol werd driemaal daags toegediend (elke 8 uur) in de postoperatieve periode. Na de operatie werden alle patiënten overgebracht naar de intensive care unit (ICU) terwijl ze geïntubeerd waren en kregen ze sedoanalgesie met remifentanil (0,05-0,1 µg/kg/min) en dexmedetomidine (0,5-1 µg/kg/uur) infusies totdat extubatiecriteria waren bereikt.

Op basis van bloedgasanalyse en klinische parameters werden patiënten gespeend van mechanische beademing zodra hemodynamische stabiliteit en normothermie waren bereikt. Na het voldoen aan spenen-criteria werden patiënten geëxtubeerd. Post-extubatie reddingsanalgesie bestond uit tramadol (1 mg/kg, 50-100 mg). Pijnintensiteit gedurende de eerste 24 uur na extubatie werd beoordeeld, en routine laboratoriumtests (hemogram) werden uitgevoerd.

Routine bloedtests verkregen preoperatief en op postoperatieve dag 1 werden geanalyseerd om leukocyten-, neutrofielen-, lymfocyten- en trombocytenaantallen te bepalen; neutrofiel-tot-lymfocyt ratio (NLR); NLR-index; delta NLR; trombocyt-tot-lymfocyt ratio (PLR); PLR-index; delta PLR; C-reactief proteïne (CRP); CRP-index; delta CRP; systemische inflammatoire respons index (SIRI); en systemische immuun-inflammatie index (SII). Daarnaast werden cardiopulmonale bypass (CPB) parameters en vasoactieve inotrope score (VIS) gemiddelde en einde-operatie waarden geregistreerd.

De vasoactieve inotrope score (VIS) werd als volgt berekend:

Indexwaarden werden gedefinieerd als de verhouding van postoperatieve tot preoperatieve metingen.

Deltawaarden werden berekend door preoperatieve metingen af te trekken van postoperatieve metingen.

SIRI werd berekend met de formule: neutrofielenaantal × monocytenaantal / lymfocytenaantal.

SII werd berekend met de formule: trombocytenaantal × neutrofielenaantal / lymfocytenaantal.

Daarnaast werden extubatietijden, aanvullende analgesiebehoeften binnen de eerste 24 uur na extubatie, Numeric Rating Scale (NRS) scores, Postoperative Hemodynamic Parameter Scale (PHHPS), ICU- en ziekenhuisverblijfsduur, en 28-dagen mortaliteitscijfers gedetailleerd geregistreerd.

Steekproefomvangberekening Een pilotstudie werd uitgevoerd met 10 patiënten in elke groep om de steekproefomvang te bepalen. Op basis van de analyse van de pilotgegevens werd berekend dat in totaal 144 patiënten (minstens 72 patiënten per groep) voldoende was om de twee groepen te vergelijken, met een statistische power van 95%, een type I foutpercentage van 5%, en een effectgrootte van 0,55.

Statistische analyse De gegevens verkregen in deze studie werden geanalyseerd met behulp van het statistische softwarepakket IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA). Het niveau van statistische significantie werd vastgesteld op p < 0,05. In eerste instantie werd de normaliteit van de gegevensverdeling beoordeeld met behulp van de Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk tests. Op basis van de resultaten (p > 0,05) werden de gegevens als normaal verdeeld beschouwd, en het gebruik van parametrische tests werd geschikt geacht. Voor vergelijkingen tussen groepen op basis van continue variabelen werd de onafhankelijke steekproeven t-toets gebruikt. Voor vergelijkingen van categorische variabelen werd de chi-kwadraat toets toegepast.