Indagine sull'Effetto Antinfiammatorio della Ketamina nella Chirurgia Cardiaca

Partecipanti e Disegno dello Studio Abbiamo condotto uno studio clinico monocentrico, randomizzato, controllato, in singolo cieco che includeva pazienti programmati per chirurgia cardiaca. Sono stati inclusi nello studio pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni in grado di fornire il consenso informato e di comunicare in modo affidabile i propri sintomi al team di ricerca, e programmati per chirurgia cardiaca elettiva.

I pazienti sono stati esclusi se presentavano controindicazioni all'anestesia; compromissione cognitiva o barriere comunicative; insufficienza renale terminale (in trattamento con emodialisi routinaria); gravidanza o allattamento; una nota storia di allergia alla ketamina; frazione di eiezione (FE) <35%; pianificazione di intervento d'urgenza o reintervento; aritmia; obesità patologica; disturbi psichiatrici; insufficienza epatica; uso di farmaci antinfiammatori; conta leucocitaria preoperatoria (leucociti) ≥15 × 10³/µL; proteina C-reattiva (PCR) ≥30 mg/L; o rifiuto di partecipare allo studio.

Tra il 30 ottobre 2022 e il 30 marzo 2023 sono stati arruolati un totale di 177 pazienti programmati per chirurgia cardiaca presso l'Ospedale della Facoltà di Medicina Meram dell'Università Necmettin Erbakan. Undici pazienti sono stati esclusi a causa di cancellazione chirurgica e perdita di dati, e sei pazienti sono stati esclusi a causa di mortalità intraoperatoria o postoperatoria precoce (nelle prime 24 ore). Un totale di 160 pazienti idonei è stato incluso nell'analisi finale. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo ketamina o al gruppo di controllo, con 80 pazienti in ciascun gruppo.

Randomizzazione I pazienti sono stati randomizzati utilizzando il metodo della busta chiusa opaca da un ricercatore che non era coinvolto nella coordinazione dello studio o nella raccolta dei dati.

Protocollo di Anestesia In sala operatoria, i pazienti hanno ricevuto premedicazione endovenosa (EV) con 1 mg di midazolam e 50 µg di fentanil. A tutti i pazienti è stato applicato il monitoraggio standard non invasivo (elettrocardiogramma e saturazione periferica di ossigeno). Sotto anestesia locale, l'arteria radiale è stata canalizzata con un catetere 20 G, ed è stato avviato il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. I dati emodinamici sono stati registrati utilizzando misurazioni invasive. Le dosi dei farmaci sono state calcolate in base al peso corporeo aggiustato.

Per l'induzione dell'anestesia, tutti i pazienti hanno ricevuto 0,1 mg/kg di midazolam, 3 µg/kg di fentanil e 0,6 mg/kg di rocuronio EV. Inoltre, i pazienti del gruppo ketamina hanno ricevuto ketamina alla dose di 1 mg/kg durante l'induzione e un'infusione continua di 2,4 mg/kg/h. Dopo aver raggiunto un adeguato rilassamento muscolare e profondità anestetica, è stata eseguita l'intubazione endotracheale. Dopo l'intubazione, è stato posizionato un catetere venoso centrale tramite la vena giugulare interna destra.

La gestione dell'analgesia è stata guidata dai parametri emodinamici e dal monitoraggio dell'Indice di Pletismo Chirurgico (SPI), un metodo di monitoraggio nocicettivo oggettivo basato su segnali fotopletismografici. I parametri emodinamici basali [frequenza cardiaca (FC), pressione arteriosa sistolica (PAS), pressione arteriosa diastolica (PAD) e pressione arteriosa media (PAM)] sono stati registrati prima dell'induzione (dopo la sedazione). I parametri emodinamici sono stati registrati immediatamente prima dell'intubazione, ogni minuto durante i primi 5 minuti, e poi ogni 10 minuti per tutta la durata dell'operazione.

Il mantenimento dell'anestesia è stato ottenuto con infusione EV di remifentanil (0,1-0,3 µg/kg/min) e inalazione di sevoflurano a 0,5-1 concentrazione alveolare minima (MAC). La gestione nocicettiva e/o emodinamica è stata guidata da SPI (intervallo target: 40-60), FC e PAS, con una deviazione del 20-30% dai valori basali considerata significativa. L'ipotensione è stata trattata con efedrina o noradrenalina, mentre l'ipertensione è stata gestita regolando le dosi di remifentanil e sevoflurano.

Per la gestione del dolore postoperatorio, 0,1 mg/kg di morfina sono stati somministrati come bolo EV lento un'ora prima della fine dell'intervento, e 10-15 mg/kg di paracetamolo EV sono stati somministrati tre volte al giorno (ogni 8 ore) nel periodo postoperatorio. Dopo l'intervento, tutti i pazienti sono stati trasferiti in unità di terapia intensiva (UTI) mentre intubati e hanno ricevuto sedoanalgesia con infusioni di remifentanil (0,05-0,1 µg/kg/min) e dexmedetomidina (0,5-1 µg/kg/h) finché non sono stati soddisfatti i criteri per l'estubazione.

Sulla base dell'analisi emogasanalitica e dei parametri clinici, i pazienti sono stati svezzati dalla ventilazione meccanica una volta raggiunta la stabilità emodinamica e la normotermia. Dopo aver soddisfatto i criteri per lo svezzamento, i pazienti sono stati estubati. L'analgesia di salvataggio post-estubazione consisteva in tramadolo (1 mg/kg, 50-100 mg). La gravità del dolore durante le prime 24 ore dopo l'estubazione è stata valutata, e sono stati eseguiti esami di laboratorio di routine (emocromo).

Sono stati analizzati gli esami ematici di routine ottenuti preoperatoriamente e al 1° giorno postoperatorio per determinare le conte di leucociti, neutrofili, linfociti e piastrine; rapporto neutrofili-linfociti (NLR); indice NLR; delta NLR; rapporto piastrine-linfociti (PLR); indice PLR; delta PLR; proteina C-reattiva (PCR); indice PCR; delta PCR; indice di risposta infiammatoria sistemica (SIRI); e indice di infiammazione-immunità sistemica (SII). Inoltre, sono stati registrati i parametri di circolazione extracorporea (CEC) e i valori medi e finali dell'operazione dello score vasoattivo inotropo (VIS).

Lo score vasoattivo inotropo (VIS) è stato calcolato come segue:

Gli indici sono stati definiti come il rapporto tra le misurazioni postoperatorie e preoperatorie.

I valori delta sono stati calcolati sottraendo le misurazioni preoperatorie da quelle postoperatorie.

SIRI è stato calcolato utilizzando la formula: conteggio neutrofili × conteggio monociti / conteggio linfociti.

SII è stato calcolato utilizzando la formula: conteggio piastrine × conteggio neutrofili / conteggio linfociti.

Inoltre, sono stati registrati in dettaglio i tempi di estubazione, le esigenze di analgesici aggiuntivi entro le prime 24 ore dall'estubazione, i punteggi della Scala di Valutazione Numerica (NRS), la Scala dei Parametri Emodinamici Postoperatori (PHHPS), la durata del soggiorno in UTI e in ospedale, e i tassi di mortalità a 28 giorni.

Calcolo della Dimensione Campionaria È stato condotto uno studio pilota con 10 pazienti per gruppo per determinare la dimensione campionaria. Sulla base dell'analisi dei dati pilota, è stato calcolato che un totale di 144 pazienti (almeno 72 pazienti per gruppo) fosse sufficiente per confrontare i due gruppi, con una potenza statistica del 95%, un tasso di errore di tipo I del 5% e una dimensione dell'effetto di 0,55.

Analisi Statistica I dati ottenuti in questo studio sono stati analizzati utilizzando il pacchetto software statistico IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA). Il livello di significatività statistica è stato fissato a p < 0,05. Inizialmente, la normalità della distribuzione dei dati è stata valutata utilizzando i test di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Sulla base dei risultati (p > 0,05), i dati sono stati considerati distribuiti normalmente, e l'uso di test parametrici è stato ritenuto appropriato. Per i confronti tra gruppi basati su variabili continue, è stato utilizzato il test t per campioni indipendenti. Per i confronti di variabili categoriali, è stato applicato il test del chi-quadro.