Ketamiinin tulehdusvastaisen vaikutuksen tutkimus sydänleikkauksessa

Osallistujat ja tutkimussuunnittelu Suoritimme yksikeskuksisen, satunnaistetun, kontrolloidun, yksisuuntaisen sokean kliinisen tutkimuksen, johon sisällytettiin sydänleikkaukseen aiotut potilaat. Tutkimukseen sisällytettiin 18–80-vuotiaat potilaat, jotka pystyivät antamaan tietoon perustuvan suostumuksen ja ilmaisemaan oireensa luotettavasti tutkimusryhmälle, ja jotka olivat aiottu sähköiseen sydänleikkaukseen.

Potilaat suljettiin tutkimuksesta, jos heillä oli anestesian vasta-aiheita; kognitiivisia häiriöitä tai kommunikaation esteitä; loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta (säännöllinen hemodialyysi); raskaus tai imetys; tunnettu ketamiiniallergia; ejektiofraktio (EF) <35%; suunniteltu hätäleikkaus tai uusintaleikkaus; rytmihäiriö; sairaalloinen lihavuus; psykiatriset häiriöt; maksan vajaatoiminta; tulehduskipulääkkeiden käyttö; preoperatiivinen valkosolukonsentraatio (leukosyytit) ≥15 × 10³/µL; C-reaktiivinen proteiini (CRP) ≥30 mg/L; tai kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen.

Yhteensä 177 potilasta, jotka olivat aiotut sydänleikkaukseen Necmettin Erbakanin yliopiston Meramin lääketieteellisen tiedekunnan sairaalassa, rekrytoitiin 30. lokakuuta 2022 ja 30. maaliskuuta 2023 välisenä aikana. Yksitoista potilasta suljettiin leikkauksen peruutuksen ja tietojen menetyksen vuoksi, ja kuusi potilasta suljettiin leikkauksen aikaisen tai varhaisen leikkauksen jälkeisen (ensimmäisen 24 tunnin aikana) kuolleisuuden vuoksi. Yhteensä 160 kelvollista potilasta sisällytettiin lopulliseen analyysiin. Potilaat satunnaistettiin joko ketamiiniryhmään tai kontrolliryhmään, kummassakin ryhmässä 80 potilasta.

Satunnaistaminen Potilaat satunnaistettiin suljetun läpinäkymättömän kirjekuoren menetelmällä tutkijan toimesta, joka ei ollut mukana tutkimuksen koordinoinnissa tai tietojen keräämisessä.

Anestesiamenettely Leikkaussalissa potilaat saivat laskimonsisäistä (IV) esilääkitystä 1 mg midatsolamilla ja 50 µg fentanyylilla. Kaikille potilaille sovellettiin standardia ei-invasiivista monitorointia (elektrokardiogrammi ja perifeerinen happikyllästys). Paikallisanestesian alaisena säteisvaltimo kanuloitiin 20 G katetrilla, ja invasiivinen valtimoverenpainemonitorointi aloitettiin. Hemodynaamiset tiedot tallennettiin invasiivisilla mittauksilla. Lääkeannokset laskettiin mukautetun kehonpainon perusteella.

Anestesian induktioon kaikki potilaat saivat 0,1 mg/kg midatsolamia, 3 µg/kg fentanyyliä ja 0,6 mg/kg rokuroniumia IV. Lisäksi ketamiiniryhmän potilaat saivat ketamiinia annoksella 1 mg/kg induktion aikana ja jatkuvan infuusion 2,4 mg/kg/h. Riittävän lihasrelaksaation ja anesteesian syvyyden saavuttamisen jälkeen suoritettiin endotrakeaalinen intubaati. Intubaation jälkeen keskuslaskimokatetri asetettiin oikean sisemman kaularaskimon kautta.

Analgesian hallintaa ohjasivat hemodynaamiset parametrit ja Surgical Pleth Index (SPI) -monitorointi, objektiivinen nokiseptiivinen monitorointimenetelmä, joka perustuu fotopletysmografisiin signaaleihin. Peruslinjan hemodynaamiset parametrit [syketaajuus (HR), systolinen valtimoverenpaine (SAP), diastolinen valtimoverenpaine (DAP) ja keskiarvoinen valtimoverenpaine (MAP)] tallennettiin ennen induktiota (sedoinnin jälkeen). Hemodynaamiset parametrit tallennettiin välittömästi ennen intubaatiota, joka minuutti ensimmäisten 5 minuutin aikana ja sitten joka 10. minuutti koko leikkauksen ajan.

Anestesian ylläpito saavutettiin remifentanyylin IV-infuusiolla (0,1–0,3 µg/kg/min) ja 0,5–1 minimi alveolaarisen konsentraation (MAC) sevofluraani-inhalaatiolla. Nokiseptiivista ja/tai hemodynaamista hallintaa ohjasivat SPI (kohdealue: 40–60), HR ja SAP, ja 20–30 % poikkeama perusarvoista pidettiin merkittävänä. Hypotensiota hoidettiin efedriinillä tai noradrenaliinilla, kun taas hypertensiota hoidettiin säätämällä remifentanyyli- ja sevofluraanannoksia.

Leikkauksen jälkeiseen kivunhallintaan annettiin 0,1 mg/kg morfiinia hitaana IV-boluksena tunnin ennen leikkauksen loppua ja 10–15 mg/kg IV-parasetamolia kolme kertaa päivässä (joka 8. tunti) leikkauksen jälkeisellä kaudella. Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat siirrettiin tehohoitoon (ICU) intuboituina ja saivat sedoanalgesiaa remifentanyylillä (0,05–0,1 µg/kg/min) ja deksmedetomidiinilla (0,5–1 µg/kg/h) infuusioina, kunnes ekstubaatiokriteerit täyttyivät.

Verikaasuanalyysin ja kliinisten parametrien perusteella potilaat vieroitettiin mekaanisesta hengityksestä, kun hemodynaaminen vakaus ja normotermia saavutettiin. Vieroituskriteerien täyttymisen jälkeen potilaat ekstuboitiin. Ekstubaation jälkeinen pelastusanalgesia koostui tramadolista (1 mg/kg, 50–100 mg). Kivun vakavuutta arvioitiin ensimmäisen 24 tunnin aikana ekstubaation jälkeen, ja suoritettiin rutiininomaiset laboratoriotutkimukset (hemogrammi).

Preoperatiivisesti ja leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 saatuja rutiiniverikokeita analysoitiin määrittämään leukosyyttien, neutrofiilien, lymfosyyttien ja trombosyyttien lukumäärät; neutrofiili-lymfosyyttisuhde (NLR); NLR-indeksi; delta NLR; trombosyytti-lymfosyyttisuhde (PLR); PLR-indeksi; delta PLR; C-reaktiivinen proteiini (CRP); CRP-indeksi; delta CRP; systeeminen tulehdusvasteindeksi (SIRI); ja systeeminen immunotulehdusindeksi (SII). Lisäksi tallennettiin sydän-keuhkokoneen (CPB) parametrit ja vaskoaktiivinen inotrooppinen pisteet (VIS) keskiarvo ja leikkauksen lopun arvot.

Vaskoaktiivinen inotrooppinen pisteet (VIS) laskettiin seuraavasti:

Indeksiarvot määriteltiin leikkauksen jälkeisten mittausten suhteena preoperatiivisiin mittauksiin.

Delta-arvot laskettiin vähentämällä preoperatiiviset mittaukset leikkauksen jälkeisistä mittauksista.

SIRI laskettiin kaavalla: neutrofiilien lukumäärä × monosyyttien lukumäärä / lymfosyyttien lukumäärä.

SII laskettiin kaavalla: trombosyyttien lukumäärä × neutrofiilien lukumäärä / lymfosyyttien lukumäärä.

Lisäksi ekstubaatioajat, lisäanalgesiatarpeet ensimmäisen 24 tunnin aikana ekstubaation jälkeen, Numeric Rating Scale (NRS) -pisteet, Postoperative Hemodynamic Parameter Scale (PHHPS), ICU:n ja sairaalan oleskeluaika sekä 28 päivän kuolleisuusasteet tallennettiin yksityiskohtaisesti.

Otoskoko Laskenta Suoritettiin pilottitutkimus, jossa oli 10 potilasta kummassakin ryhmässä, määrittämään otoskokoa. Pilottitietojen analyysin perusteella laskettiin, että yhteensä 144 potilasta (vähintään 72 potilasta per ryhmä) riittää vertailemaan kahta ryhmää tilastollisella voimalla 95 %, tyypin I virheasteella 5 % ja vaikutuskoolla 0,55.

Tilastollinen Analyysi Tässä tutkimuksessa saatuja tietoja analysoitiin käyttäen IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA) tilastollista ohjelmistopakettia. Tilastollisen merkitsevyyden taso asetettiin p < 0,05. Aluksi tietojen jakautumisen normaalisuus arvioitiin käyttäen Kolmogorov-Smirnov- ja Shapiro-Wilk-testejä. Tulosten perusteella (p > 0,05) tiedot katsottiin normaalisti jakautuneiksi, ja parametristen testien käyttö katsottiin sopivaksi. Jatkuvien muuttujien perusteella ryhmien välisiin vertailuihin käytettiin riippumattomia näytteiden t-testiä. Kategoristen muuttujien vertailuihin sovellettiin khiin neliö -testiä.