Undersökning av ketamins antiinflammatoriska effekt vid hjärtkirurgi

Deltagare och studieupplägg Vi genomförde en encentrerad, randomiserad, kontrollerad, enkelblind klinisk studie inklusive patienter planerade för hjärtkirurgi. Patienter i åldern 18–80 år som kunde ge informerat samtycke och på ett tillförlitligt sätt kommunicera sina symptom till forskningsteamet, och som var planerade för elektiv hjärtkirurgi, inkluderades i studien.

Patienter exkluderades om de hade kontraindikationer mot anestesi; kognitiv nedsättning eller kommunikationshinder; slutstadiet av njursvikt (får regelbunden hemodialys); graviditet eller amning; känd historik av ketaminallergi; utstötningsfraktion (EF) <35%; planerad akutoperation eller reoperation; arytmi; sjuklig fetma; psykiatriska störningar; leversvikt; användning av antiinflammatoriska läkemedel; preoperativt antal vita blodkroppar (leukocyter) ≥15 × 10³/µL; C-reaktivt protein (CRP) ≥30 mg/L; eller vägrade delta i studien.

Totalt inkluderades 177 patienter planerade för hjärtkirurgi vid Necmettin Erbakan University Meram Faculty of Medicine Hospital mellan den 30 oktober 2022 och den 30 mars 2023. Elva patienter exkluderades på grund av kirurgisk inställning och dataförlust, och sex patienter exkluderades på grund av intraoperativ eller tidig postoperativ (inom de första 24 timmarna) dödlighet. Totalt inkluderades 160 kvalificerade patienter i den slutliga analysen. Patienterna randomiserades till antingen ketamingruppen eller kontrollgruppen, med 80 patienter i varje grupp.

Randomisering Patienterna randomiserades med hjälp av den slutna ogenomskinliga kuvertmetoden av en forskare som inte var involverad i studiens koordinering eller datainsamling.

Anestesiprotokoll I operationssalen fick patienterna intravenös (IV) premedicinering med 1 mg midazolam och 50 µg fentanyl. Standard icke-invasiv övervakning (elektrokardiogram och perifer syremättnad) tillämpades på alla patienter. Under lokalbedövning kateteriserades artären i handleden med en 20 G-kateter, och invasiv övervakning av artärtrycket inleddes. Hemodynamiska data registrerades med invasiva mätningar. Läkemedelsdoser beräknades baserat på justerad kroppsvikt.

För anestesiinduktion fick alla patienter 0,1 mg/kg midazolam, 3 µg/kg fentanyl och 0,6 mg/kg rocuronium IV. Dessutom fick patienter i ketamingruppen ketamin i en dos av 1 mg/kg under induktionen och en kontinuerlig infusion av 2,4 mg/kg/h. Efter att tillräcklig muskelavslappning och anestesidjup uppnåtts, utfördes endotrakeal intubation. Efter intubation placerades en central venkateter via den högra inre halsvenen.

Smärtbehandling leddes av hemodynamiska parametrar och övervakning av Surgical Pleth Index (SPI), en objektiv nociceptiv övervakningsmetod baserad på fotopletysmografiska signaler. Baslinjehemodynamiska parametrar [hjärtfrekvens (HR), systoliskt artärtryck (SAP), diastoliskt artärtryck (DAP) och medelartärtryck (MAP)] registrerades före induktion (efter sedering). Hemodynamiska parametrar registrerades omedelbart före intubation, varje minut under de första 5 minuterna och sedan var 10:e minut under hela operationen.

Anestesiunderhåll uppnåddes med remifentanil IV-infusion (0,1–0,3 µg/kg/min) och 0,5–1 minimum alveolar concentration (MAC) sevofluraninhalation. Nociceptiv och/eller hemodynamisk hantering leddes av SPI (målnivå: 40–60), HR och SAP, med en 20–30 % avvikelse från baslinjevärden som ansågs signifikant. Hypotension behandlades med efedrin eller norepinefrin, medan hypertoni hanterades genom justering av remifentanil- och sevoflurandoser.

För postoperativ smärtbehandling administrerades 0,1 mg/kg morfin som långsam IV-bolus en timme före operationsslut, och 10–15 mg/kg IV paracetamol administrerades tre gånger dagligen (var 8:e timme) i den postoperativa perioden. Efter operation överfördes alla patienter till intensivvårdsavdelningen (IVA) medan de var intuberade och fick sedoanalgesi med remifentanil (0,05–0,1 µg/kg/min) och dexmedetomidin (0,5–1 µg/kg/h) infusioner tills extubationskriterier uppfylldes.

Baserat på blodgasanalys och kliniska parametrar avvänjdes patienter från mekanisk ventilation när hemodynamisk stabilitet och normotermi uppnåtts. Efter att avvänjningskriterier uppfyllts extuberades patienterna. Postextubationsräddningsanalgesi bestod av tramadol (1 mg/kg, 50–100 mg). Smärtintensitet under de första 24 timmarna efter extubation bedömdes, och rutinlaboratorietester (hemogram) utfördes.

Rutinblodprover tagna preoperativt och på postoperativ dag 1 analyserades för att bestämma antal leukocyter, neutrofiler, lymfocyter och trombocyter; neutrofil-till-lymfocytkvot (NLR); NLR-index; delta NLR; trombocyt-till-lymfocytkvot (PLR); PLR-index; delta PLR; C-reaktivt protein (CRP); CRP-index; delta CRP; systemiskt inflammatoriskt svarsindex (SIRI); och systemiskt immuninflammationsindex (SII). Dessutom registrerades parametrar för hjärt-lungmaskin (HLM) och vasoaktivt inotropiskt poäng (VIS) medelvärde och slutför operationsvärden.

Det vasoaktiva inotropiska poängsystemet (VIS) beräknades enligt följande:

Indexvärden definierades som kvoten mellan postoperativa och preoperativa mätningar.

Deltavärden beräknades genom att subtrahera preoperativa mätningar från postoperativa mätningar.

SIRI beräknades med formeln: neutrofiltal × monocyttal / lymfocyttal.

SII beräknades med formeln: trombocyttal × neutrofiltal / lymfocyttal.

Dessutom registrerades extubationstider, ytterligare smärtlindringskrav inom de första 24 timmarna efter extubation, Numeric Rating Scale (NRS) poäng, Postoperative Hemodynamic Parameter Scale (PHHPS), IVA- och sjukhusvistelselängd och 28-dagars dödlighetsfrekvenser i detalj.

Stickprovsstorleksberäkning En pilotstudie genomfördes med 10 patienter i varje grupp för att bestämma stickprovsstorleken. Baserat på analysen av pilotdata beräknades totalt 144 patienter (minst 72 patienter per grupp) vara tillräckligt för att jämföra de två grupperna, med en statistisk styrka på 95 %, en typ I-felfrekvens på 5 % och en effektstorlek på 0,55.

Statistisk analys De data som erhölls i denna studie analyserades med hjälp av statistiska programvarupaketet IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA). Den statistiska signifikansnivån sattes till p < 0,05. Inledningsvis bedömdes normaliteten i datafördelningen med Kolmogorov-Smirnov- och Shapiro-Wilk-tester. Baserat på resultaten (p > 0,05) ansågs data vara normalfördelade, och användning av parametriska tester bedömdes vara lämplig. För jämförelser mellan grupper baserat på kontinuerliga variabler användes oberoende stickprovs t-test. För jämförelser av kategoriska variabler tillämpades chi-två-test.