Studie protizánětlivého účinku ketaminu v kardiochirurgii

Účastníci a návrh studie Provedli jsme jednocentrickou, randomizovanou, kontrolovanou, jednoduše zaslepenou klinickou studii zahrnující pacienty plánované na kardiochirurgický výkon.
Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 18–80 let, kteří byli schopni poskytnout informovaný souhlas a spolehlivě komunikovat své příznaky s výzkumným týmem a kteří byli plánováni na elektivní kardiochirurgický výkon.

Pacienti byli vyloučeni, pokud měli kontraindikace k anestezii; kognitivní poruchu nebo komunikační bariéry; terminální selhání ledvin (podstupující rutinní hemodialýzu); těhotenství nebo kojení; známou anamnézu alergie na ketamin; ejekční frakci (EF) <35 %; plánovanou urgentní operaci nebo reoperaci; arytmii; morbidní obezitu; psychiatrické poruchy; selhání jater; užívání protizánětlivých léků; preoperační počet bílých krvinek (leukocytů) ≥15 × 10³/µl; C-reaktivní protein (CRP) ≥30 mg/l; nebo odmítnutí účasti ve studii.

Celkem bylo mezi 30. říjnem 2022 a 30. březnem 2023 zařazeno 177 pacientů plánovaných na kardiochirurgický výkon v Nemocnici lékařské fakulty Meram Necmettin Erbakan University.
Jedenáct pacientů bylo vyloučeno kvůli zrušení operace a ztrátě dat a šest pacientů bylo vyloučeno kvůli intraoperační nebo časné pooperační (do prvních 24 hodin) mortalitě.
Celkem 160 způsobilých pacientů bylo zahrnuto do konečné analýzy.
Pacienti byli náhodně rozděleni do ketaminové skupiny nebo kontrolní skupiny, přičemž v každé skupině bylo 80 pacientů.

Randomizace Pacienti byli randomizováni pomocí metody uzavřených neprůhledných obálek výzkumníkem, který nebyl zapojen do koordinace studie nebo sběru dat.

Anesteziologický protokol Na operačním sále pacienti obdrželi intravenózní (IV) premedikaci 1 mg midazolamu a 50 µg fentanylu.
Všem pacientům byla aplikována standardní neinvazivní monitorace (elektrokardiogram a periferní saturace kyslíkem).
Při lokální anestezii byla radiální tepna katetrizována 20 G katétrem a zahájeno invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku.
Hemodynamické údaje byly zaznamenávány pomocí invazivních měření.
Dávky léků byly vypočítány na základě upravené tělesné hmotnosti.

Pro indukci anestezie všichni pacienti obdrželi 0,1 mg/kg midazolamu, 3 µg/kg fentanylu a 0,6 mg/kg rokuronia IV.
Kromě toho pacienti v ketaminové skupině obdrželi během indukce ketamin v dávce 1 mg/kg a kontinuální infuzi 2,4 mg/kg/h.
Po dosažení adekvátní svalové relaxace a hloubky anestezie byla provedena endotracheální intubace.
Po intubaci byl zaveden centrální žilní katétr přes pravou vnitřní jugulární žílu.

Řízení analgezie bylo vedeno hemodynamickými parametry a monitorováním Chirurgického plethysmografického indexu (SPI), objektivní metody monitorování nocicepce založené na fotopletysmografických signálech.
Základní hemodynamické parametry [tepová frekvence (TF), systolický arteriální tlak (SAT), diastolický arteriální tlak (DAT) a střední arteriální tlak (MAT)] byly zaznamenány před indukcí (po sedaci).
Hemodynamické parametry byly zaznamenány bezprostředně před intubací, každou minutu během prvních 5 minut a poté každých 10 minut po celou dobu operace.

Údržba anestezie byla dosažena pomocí kontinuální IV infuze remifentanilu (0,1–0,3 µg/kg/min) a inhalace 0,5–1 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu.
Řízení nocicepce a/nebo hemodynamiky bylo vedeno pomocí SPI (cílový rozsah: 40–60), TF a SAT, přičemž odchylka 20–30 % od výchozích hodnot byla považována za významnou.
Hypotenze byla léčena efedrinem nebo norepinefrinem, zatímco hypertenze byla řešena úpravou dávek remifentanilu a sevofluranu.

Pro pooperační zvládání bolesti byl jednu hodinu před koncem operace podán 0,1 mg/kg morfinu jako pomalý IV bolus a v pooperačním období byl třikrát denně (každých 8 hodin) podáván 10–15 mg/kg IV paracetamolu.
Po operaci byli všichni pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče (JIP) při intubaci a dostávali sedoanalgezii pomocí infuzí remifentanilu (0,05–0,1 µg/kg/min) a dexmedetomidinu (0,5–1 µg/kg/h), dokud nebyly splněny kritéria pro extubaci.

Na základě analýzy krevních plynů a klinických parametrů byli pacienti odpojováni od mechanické ventilace, jakmile bylo dosaženo hemodynamické stability a normotermie.
Po splnění kritérií pro odpojení byli pacienti extubováni.
Záchranná analgezie po extubaci sestávala z tramadolu (1 mg/kg, 50–100 mg).
Byla hodnocena intenzita bolesti během prvních 24 hodin po extubaci a byly provedeny rutinní laboratorní (krevní obraz) testy.

Rutinní krevní testy provedené preoperačně a 1. pooperační den byly analyzovány za účelem stanovení počtu leukocytů, neutrofilů, lymfocytů a trombocytů; poměru neutrofilů k lymfocytům (NLR); indexu NLR; delta NLR; poměru trombocytů k lymfocytům (PLR); indexu PLR; delta PLR; C-reaktivního proteinu (CRP); indexu CRP; delta CRP; indexu systémové zánětlivé odpovědi (SIRI); a systémového imunitně-zánětlivého indexu (SII).
Kromě toho byly zaznamenány parametry mimotělního oběhu (CPB) a průměrné a konečné hodnoty vazoaktivního inotropního skóre (VIS).

Vazoaktivní inotropní skóre (VIS) bylo vypočítáno následovně:

Indexové hodnoty byly definovány jako poměr pooperačních a preoperačních měření.

Delta hodnoty byly vypočteny odečtením preoperačních měření od pooperačních měření.

SIRI bylo vypočteno pomocí vzorce: počet neutrofilů × počet monocytů / počet lymfocytů.

SII bylo vypočteno pomocí vzorce: počet trombocytů × počet neutrofilů / počet lymfocytů.

Kromě toho byly podrobně zaznamenány časy extubace, potřeba další analgezie během prvních 24 hodin po extubaci, skóre Numerické hodnotící škály (NRS), Pooperační škála hemodynamických parametrů (PHHPS), délka pobytu na JIP a v nemocnici a 28denní míra mortality.

Výpočet velikosti vzorku Pro stanovení velikosti vzorku byla provedena pilotní studie s 10 pacienty v každé skupině.
Na základě analýzy pilotních dat bylo vypočteno, že celkem 144 pacientů (nejméně 72 pacientů ve skupině) je dostatečných pro porovnání obou skupin, s statistickou silou 95 %, mírou chyby I. typu 5 % a velikostí účinku 0,55.

Statistická analýza Data získaná v této studii byla analyzována pomocí statistického softwarového balíčku IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA).
Hladina statistické významnosti byla stanovena na p < 0,05.
Nejprve byla normalita rozdělení dat posouzena pomocí testů Kolmogorovova–Smirnova a Shapirova–Wilka.
Na základě výsledků (p > 0,05) byla data považována za normálně rozdělená a použití parametrických testů bylo považováno za vhodné.
Pro srovnání mezi skupinami na základě spojitých proměnných byl použit t-test pro nezávislé výběry.
Pro srovnání kategoriálních proměnných byl použit chí-kvadrát test.