Исследование противовоспалительного эффекта кетамина при кардиохирургических операциях

Участники и дизайн исследования Мы провели одноцентровое рандомизированное контролируемое одинарное слепое клиническое исследование, включающее пациентов, запланированных на кардиохирургическую операцию. В исследование были включены пациенты в возрасте 18–80 лет, которые могли дать информированное согласие и достоверно сообщать о своих симптомах исследовательской группе, и которые были запланированы на плановую кардиохирургическую операцию.

Пациенты были исключены, если у них были противопоказания к анестезии; когнитивные нарушения или коммуникативные барьеры; терминальная почечная недостаточность (получающие регулярный гемодиализ); беременность или лактация; известный анамнез аллергии на кетамин; фракция выброса (ФВ) <35%; запланированная экстренная операция или реоперация; аритмия; морбидное ожирение; психические расстройства; печеночная недостаточность; применение противовоспалительных препаратов; предоперационный уровень лейкоцитов ≥15 × 10³/мкл; C-реактивный белок (СРБ) ≥30 мг/л; или отказ от участия в исследовании.

Всего в период с 30 октября 2022 года по 30 марта 2023 года было включено 177 пациентов, запланированных на кардиохирургическую операцию в Университетской больнице медицинского факультета Мерам Университета Неджметтина Эрбакана. Одиннадцать пациентов были исключены из-за отмены операции и потери данных, и шесть пациентов были исключены из-за интраоперационной или ранней послеоперационной (в течение первых 24 часов) смертности. Всего 160 подходящих пациентов были включены в окончательный анализ. Пациенты были случайным образом распределены либо в группу кетамина, либо в контрольную группу, по 80 пациентов в каждой группе.

Рандомизация Пациенты были рандомизированы с использованием метода закрытого непрозрачного конверта исследователем, который не участвовал в координации исследования или сборе данных.

Протокол анестезии В операционной пациенты получали внутривенную (в/в) премедикацию 1 мг мидазолама и 50 мкг фентанила. Всем пациентам проводился стандартный неинвазивный мониторинг (электрокардиограмма и периферическая сатурация кислорода). Под местной анестезией лучевая артерия была канюлирована катетером 20 G, и начато инвазивное мониторирование артериального давления. Гемодинамические данные регистрировались с помощью инвазивных измерений. Дозы препаратов рассчитывались на основе скорректированной массы тела.

Для индукции анестезии все пациенты получали 0,1 мг/кг мидазолама, 3 мкг/кг фентанила и 0,6 мг/кг рокурония в/в. Кроме того, пациенты в группе кетамина получали кетамин в дозе 1 мг/кг во время индукции и непрерывную инфузию 2,4 мг/кг/ч. После достижения адекватной мышечной релаксации и глубины анестезии была выполнена эндотрахеальная интубация. После интубации был установлен центральный венозный катетер через правую внутреннюю яремную вену.

Управление аналгезией осуществлялось под контролем гемодинамических параметров и мониторинга Хирургического Плетизмического Индекса (SPI), объективного метода мониторинга ноцицепции на основе фотоплетизмографических сигналов. Базовые гемодинамические параметры [частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД) и среднее артериальное давление (СрАД)] регистрировались до индукции (после седации). Гемодинамические параметры регистрировались непосредственно перед интубацией, каждую минуту в течение первых 5 минут, а затем каждые 10 минут на протяжении всей операции.

Поддержание анестезии осуществлялось с помощью в/в инфузии ремифентанила (0,1–0,3 мкг/кг/мин) и ингаляции 0,5–1 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) севофлурана. Управление ноцицепцией и/или гемодинамикой осуществлялось под контролем SPI (целевой диапазон: 40–60), ЧСС и САД, при этом отклонение на 20–30% от исходных значений считалось значительным. Гипотензия лечилась эфедрином или норадреналином, в то время как гипертензия контролировалась коррекцией доз ремифентанила и севофлурана.

Для послеоперационного обезболивания за один час до окончания операции вводился 0,1 мг/кг морфина в виде медленной в/в болюса, а в послеоперационном периоде три раза в сутки (каждые 8 часов) вводился 10–15 мг/кг в/в парацетамола. После операции все пациенты были переведены в отделение интенсивной терапии (ОИТ) интубированными и получали седоаналгезию с инфузиями ремифентанила (0,05–0,1 мкг/кг/мин) и дексмедетомидина (0,5–1 мкг/кг/ч) до выполнения критериев экстубации.

На основании анализа газов крови и клинических параметров пациенты отлучались от искусственной вентиляции легких после достижения гемодинамической стабильности и нормотермии. После выполнения критериев отлучения пациенты были экстубированы. Спасательная аналгезия после экстубации состояла из трамадола (1 мг/кг, 50–100 мг). Оценивалась интенсивность боли в течение первых 24 часов после экстубации, и проводились рутинные лабораторные (гемограмма) тесты.

Рутинные анализы крови, взятые до операции и на 1-й послеоперационный день, были проанализированы для определения количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов; соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR); индекса NLR; дельты NLR; соотношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR); индекса PLR; дельты PLR; C-реактивного белка (СРБ); индекса СРБ; дельты СРБ; индекса системного воспалительного ответа (SIRI); и системного иммунно-воспалительного индекса (SII). Кроме того, регистрировались параметры искусственного кровообращения (ИК) и средние значения и значения в конце операции вазоактивного инотропного скора (VIS).

Вазоактивный инотропный скор (VIS) рассчитывался следующим образом:

Индексные значения определялись как отношение послеоперационных измерений к предоперационным.

Дельта-значения рассчитывались путем вычитания предоперационных измерений из послеоперационных.

SIRI рассчитывался по формуле: количество нейтрофилов × количество моноцитов / количество лимфоцитов.

SII рассчитывался по формуле: количество тромбоцитов × количество нейтрофилов / количество лимфоцитов.

Кроме того, подробно регистрировались время экстубации, потребность в дополнительной аналгезии в течение первых 24 часов после экстубации, баллы по Числовой Рейтинговой Шкале (NRS), Шкала Послеоперационных Гемодинамических Параметров (PHHPS), продолжительность пребывания в ОИТ и стационаре, а также показатели 28-дневной смертности.

Расчет объема выборки Пилотное исследование было проведено с 10 пациентами в каждой группе для определения объема выборки. На основе анализа пилотных данных было рассчитано, что всего 144 пациента (не менее 72 пациентов в группе) достаточно для сравнения двух групп при статистической мощности 95%, уровне ошибки I рода 5% и величине эффекта 0,55.

Статистический анализ Данные, полученные в этом исследовании, были проанализированы с использованием статистического программного пакета IBM SPSS 23.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Уровень статистической значимости был установлен на p < 0,05. Изначально нормальность распределения данных оценивалась с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. На основании результатов (p > 0,05) данные считались нормально распределенными, и использование параметрических тестов было признано уместным. Для сравнения между группами по непрерывным переменным использовался t-критерий для независимых выборок. Для сравнения категориальных переменных применялся критерий хи-квадрат.