짐바브웨의 자발적 의료 남성 할례 프로그램의 텍스트 기반 후속 조치 (2WT)

조사관은 후속 조치를 원하거나 필요로 하는 남성에게만 대면 검토를 제공하기 위해 양방향 휴대폰 문자를 사용하여 VMMC 후속 작업 부담을 줄이면서 환자의 안전을 유지할 것을 제안합니다. 시술 후 VMMC 관리에 대한 이러한 맞춤형 접근 방식은 불필요한 방문을 줄이고 품질 관리의 저하 없이 VMMC 클라이언트의 장벽을 제거할 수 있습니다. 미국 시애틀의 워싱턴 대학교에서 온 ZAZIC의 다양하고 전문적인 연구원 팀; 짐바브웨 대학교; Medic Mobile, 나이로비, 케냐; 짐바브웨 파트너 조직은 이 mHealth 개입을 테스트할 것입니다. 수사관들은 포경 수술 후 가장 중요한 14일 동안의 양방향, 대화형, 텍스트 기반 단문 메시지 서비스(SMS)가 남성이 이상 반응의 징후를 식별하고 조치를 취하는 데 도움이 될 것이라고 믿고 있습니다. AE가 의심되는 경우 불필요한 방문을 줄입니다. 대면 후속 조치가 줄어들면 의료 종사자들이 VMMC 수술을 추가로 수행할 수 있습니다. 전향적 무작위 통제 시험(RCT)을 사용하여 우리의 중재는 휴대전화를 사용하는 두 고객 그룹을 비교합니다. 원하는 경우 또는 AE가 의심되는 경우(개입). 양 군은 자가 보고(개입) 및 비교(대조군)의 검증을 위해 14일차에 직접 대면 후속 검토를 완료합니다. 우리의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

목표 1: 양방향 문자 메시지가 VMMC 후속 방문을 안전하게 줄일 수 있는지 확인 접근 방식: VMMC를 제공하는 대량 시설에서 맹검되지 않고, 전향적이며, 열등하지 않은 RCT. 양방향 문자 메시지(2wT)는 대화식 텍스트 기반 후속 조치를 제공합니다. 합병증 없이 치유되는 2wT 남성은 대면 후속 조치를 거부할 수 있습니다. AE가 의심되는 사람은 대면 치료를 받게 됩니다. 조사관은 VMMC 후 14일 이하의 결합된 중등도 또는 중증 AE 비율의 안전성 결과와 대조군과 중재군 사이의 평균 직접 후속 방문 횟수의 작업 부하 결과를 비교할 것입니다.

목표 2: 일상적인 VMMC 후속 조치에 비해 2wT와 관련된 비용 절감액 추정 접근법: 조사관은 기술[24], 의료 종사자 비용 및 고객 관점을 포함한 시스템 관점에서 2wT의 프로그램 비용을 결정할 것입니다. 조사관은 확장 및 채택을 위한 의료 효율성의 이득을 정량화하기 위해 표준 관행과 관련된 증분 개입 비용을 추정할 것입니다.

목표 3: 추가 확장을 위한 2wT의 수용 가능성 및 타당성 평가 접근법: VMMC 의료 종사자와의 질적 인터뷰 및 2wT 고객과의 간단한 양적 인터뷰는 개입 수용 여부를 알려줍니다. 현지 연구원 및 협력자와의 회의는 짐바브웨 및 지역의 복제 및 지속 가능성을 위한 타당성, 적응, 오픈 소스 공동 개발 및 시스템 통합을 추가로 평가할 것입니다.

접근법 연구 개요: 의료 종사자와 2wT VMMC 클라이언트 모두에 대한 사용성 테스트에 이어 조사관은 대규모 무작위 통제 시험을 사용하여 양방향 문자 메시지(2wT)가 환자 안전(목표 1)을 손상시키지 않으면서 불필요한 후속 방문을 줄이는지 테스트합니다. 도시 VMMC 클리닉. 조사관은 기술, 의료 종사자 및 고객 관점에서 2wT의 비용을 평가하여 확장을 위해 채택될 경우 MoHCC에 의해 발생하는 비용을 결정합니다(목표 2). 조사관은 짐바브웨와 그 너머에서 시스템 통합 및 지속 가능성을 향한 작업의 수용 가능성과 타당성을 평가할 것입니다(목표 3).

목표 1: 기술 개요: mHealth 개입의 영향을 보여주는 연구는 너무 자주 '처음부터' 만들어진 기술을 평가했으며 그 결과 광범위하게 복제할 수 있을 만큼 강력하지 않습니다[48, 74]. 잘 구축된 비영리 mHealth 조직인 Medic Mobile(http://medicmobile.org/)과 제휴하고 기존 소프트웨어 플랫폼, 오픈 소스 커뮤니티 및 기존 건강 정보 시스템(HIS ) 사하라 이남 아프리카 전역에서 우리 팀과 제안된 개입은 유망한 결과를 확장하고 유지할 수 있는 좋은 위치에 있습니다. 2008년부터 Medic Mobile은 글로벌 mHealth 커뮤니티[75-77]의 리더였으며, 23개국에서 800만 명이 넘는 사람들에게 서비스를 제공하는 13,500명 이상의 의료 종사자를 보유하고 있습니다. Mobile Medic Toolkit은 모든 언어의 문자 메시지를 지원하고 기본 전화, 스마트폰, 태블릿 및 컴퓨터에서 인터넷 연결 여부에 관계없이 작동하는 Android 기반 응용 프로그램입니다[78]. 2wT의 기반이 될 기존의 잘 입증된 앱 기반 툴킷은 예정된 작업의 자동화되고 우선 순위가 지정된 목록을 제공하여 의료 종사자에게 조치(예: 응답 대기, 위탁)를 안내합니다. 툴킷은 문자 전송률 및 응답률과 같은 실시간 진행률 표시기를 제공합니다. 모바일 사용자의 데이터는 실시간 응답을 위해 Medic Mobile 웹 앱 및 분석 도구에 복제됩니다. 이 플랫폼은 고도로 구성 가능하며 현재 안전한 배송 보장[79], 결핵 환자 추적[80], 예방접종률 향상[81] 및 필수 의약품 재고 모니터링[82]과 관련된 증거 기반 워크플로 및 프로그램 구현을 지원합니다. 이러한 적응형 도구는 무료 오픈 소스이며 가장 접근하기 어려운 커뮤니티에서 치료를 제공하는 사람들의 의견을 바탕으로 인간 중심 설계를 사용하여 개발되었습니다. 이 기술은 VMMC 프로그램에서 사용된 적이 없고 임상 콘텐츠의 조정이 필요하지만 기존 2wT 소프트웨어 툴킷에는 이미 이 제안에서 논의된 강력한 메시징 기능이 포함되어 있습니다(그림 2). 대체 임상 콘텐츠 및 현지 사양을 변경하고 테스트하기 위한 소프트웨어 적응 프로세스에는 추가 소프트웨어 개발이 거의 필요하지 않습니다. 적응 과정은 나이로비에 기반을 둔 기술 전문가가 제공하는 추가 기술 및 교육 지원과 함께 공동 조사자인 Holeman에 의해 완료됩니다.

연구 장소 및 인구: 짐바브웨에서는 2014년에 81%의 사람들이 이미 휴대전화에 가입했습니다[83]. 이는 기술 인프라가 존재하고 활용도가 높다는 것을 나타냅니다. 2wT는 VMMC 볼륨이 높은 클리닉 위치를 위해 의도적으로 선택된 지역인 Chitungwiza 지역의 기존 VMMC 사이트에서 구현될 것입니다. Harare 교외의 Chitungwiza 지구에는 15-29세의 HIV 음성 남성이 약 300,000명 있습니다. 적격 남성의 14%만이 현재까지 포경수술을 받았습니다. 조사관은 Chitungwiza에 있는 최대 5개의 ZAZIC VMMC 사이트(평균 50-200 VMMC/월 사이트)에서 2wT를 구현할 것입니다. VMMC 클라이언트의 약 80%는 PrePex 장치 기반 클라이언트가 아니라 수술 클라이언트입니다.

연구 준비: 조사관은 의료 종사자, VMMC 클라이언트 및 이해 관계자와 함께 신속한 상황 분석을 수행하여 VMMC 클라이언트 텍스트에 대한 적절한 응답을 평가하고 텍스트 응답 및 직접 후속 조치에 대한 표준을 설정합니다. 조사관은 이 공중 보건 상황에 대한 기존 사용성 조사를 수정할 것입니다. 50개의 VMMC 클라이언트가 포함된 소규모 파일럿에는 2wT 클라이언트와 간호사가 2wT 시스템을 구현하는 사용성 테스트가 포함되어 두 가지 관점에서 시스템 경험을 조명합니다. 사용성 결과는 인박스 수정, 메시지 형식 기본 설정(SMS 또는 WhatsApp) 및 최적의 메시지 전달(시간, 빈도, 언어 기본 설정)을 알려줍니다. 연구 코디네이터 및 기타 팀원의 경험은 구현 전에 표준 운영 절차의 2wT 적응 및 수정을 알리기 위한 세부 사항을 추가할 것입니다. 조사관은 지역 인프라(예: 전기 및 셀 네트워크), 2wT 비용 절감 옵션(예: 텍스트 묶음, 무료 콜백 번호)을 탐색하고 그에 따라 조정

표준 VMMC 관리(대조군): ZAZIC은 수술 후 2일, 7일 및 42일에 일상적인 VMMC 수술 후속 조치를 포함하여 WHO 지침[20]에 기반한 모든 MoHCC 프로토콜을 따릅니다(표 1). 환자는 임의의 의료 시설에서 AE가 의심되는 예정된 방문 이외의 치료를 언제든지 찾을 수 있지만 대부분 VMMC 사이트로 돌아갑니다. VMMC 클라이언트용 추천 카드는 환자가 문자를 보내거나 전화를 걸거나 긴급 상황에 대한 콜백을 요청할 수 있는 지역 번호를 제공합니다. AE의 중증도를 평가, 식별 및 기록하기 위해 표준화된 접근 방식이 사용됩니다[51]. 모든 AE 평가에서 완전한 치유에 이르는 모든 VMMC 치료는 MoHCC에서 고객에게 무료로 제공됩니다. 2일차 또는 7일차에 후속 조치를 위해 클리닉에 돌아오지 않는 클라이언트는 추적됩니다. 전화로 3회 시도한 다음 직접 추적에서 최대 3회 시도한 후 후속 조치 실패(LTFU)로 간주됩니다. 52]. 42일 방문에 대한 추적이 없습니다. 이 연구의 목적을 위해 컨트롤 암 VMMC 클라이언트는 추가 후속 방문을 위해 14일에 오도록 요청받을 것입니다. 14일째에는 적극적인 후속 조치가 제공되지 않습니다.

VMMC 치료 절차(2wT 암): 조사관은 VMMC 고객 사이에서 1:1 통제 대 개입 비율로 전향적, 비맹검, 무작위 통제 시험(RCT)을 수행합니다. 연구 참여자와 클리닉 직원은 치료를 위해 가려지지 않습니다. 2wT의 남성은 응급 상황에 대한 의뢰 카드를 포함하여 일상적인 VMMC 수술 치료 및 상담을 받게 됩니다. 2wT 고객은 1-14일(표 1 및 그림 3)에서 자동 일일 텍스트를 받게 됩니다. 전화 및 문자 수신은 무료입니다. 짐바브웨[84]에서 SMS를 보내는 데 0.05달러가 듭니다. 부작용이 의심되지 않는다고 응답하면 즉각적인 후속 조치가 취해지지 않습니다. 2wT VMMC 클라이언트가 AE를 의심하는 일일 텍스트에 긍정적으로 응답하면 VMMC 간호사는 클라이언트와 수정 가능한 스크립트 텍스트를 교환하여 증상, 빈도 및 심각도를 결정합니다. 그런 다음 필요하다고 판단되는 경우 클라이언트는 응급 상황이 의심되는 경우 다음 날 또는 그 이전에 클리닉으로 돌아가도록 요청받을 것입니다. AE 관리는 MoHCC 표준 관리를 준수합니다. 2wT 환자가 2일 또는 7일에 텍스트에 응답하지 않으면 동일한 MoHCC 추적 프로세스가 활성화된 후 LTFU로 간주됩니다. 모든 연구 참가자는 치유를 검토하고 부작용 보고를 확인하기 위해 연구별 14일차 후속 조치를 위해 클리닉에 오도록 요청받을 것입니다. ZAZIC VMMC 프로그램 내의 모든 AE의 95%가 14일 또는 그 이전에 보고되어 [50], 대부분의 AE가 이 시점까지 발생했음을 시사하기 때문에 14일이 확인을 위해 선택되었습니다. AE에 대한 이전 현장 연구에서 출혈과 감염의 가장 흔한 AE는 VMMC 후 각각 평균 ​​6.7일과 9.0일로 나타났으며 [29], 이 연구와 이전 연구[5]에서 사용된 14일 기간을 추가로 뒷받침합니다. . 14일차 검토는 MoHCC 검토 지침에 따라 일상적인 VMMC 공급자가 수행합니다. 42일째에 조사관은 완전한 치유를 확인하기 위해 2wT 고객과 간단한 텍스트 기반 설문 조사를 구현하여 연구 완료 시 더 강력한 추론을 제공합니다.