전립선 생검을 위한 국소 마취

연구 제안 및 프로토콜

TITLE 전립선 생검을 위한 국소 마취: 통증 조절, 삶의 질 및 외과 개입에 미치는 영향.

특정 목적 사무실 환경에서 통증을 조절하기 위해 전립선의 경직장 바늘 생검 전에 국소 마취제(1% 리도카인)를 투여해야 합니다. 이 연구에서 우리는 시각적 아날로그 점수로 묘사되는 환자의 주관적인 통증 반응을 비교하여 통증을 가장 잘 관리하는 주사 위치를 결정할 것입니다. 또한 전립선 생검 및 마취 기술이 환자의 삶의 질을 어떻게 변화시켰는지 평가하고 수술적 해부 중에 관찰된 영향은 무엇인지 판단할 것입니다.

의의 전립선의 경직장 초음파 유도 바늘 생검은 전립선암 진단의 황금 표준입니다. 우리는 사무실 환경에서 매달 이러한 절차 중 약 80개를 수행합니다. 이 개입은 종종 직면할 수 있는 통증으로 인해 환자의 불안을 촉발합니다. 실제로 과거 환자 설문조사에 따르면 환자의 50~90%가 국소마취를 하지 않은 상태에서 전립선 생검 시 상당한 통증을 호소하는 것으로 나타났습니다1. 2000년부터 우리는 생검 전에 국소 마취제를 주입하고 있습니다. 이를 통해 샘에서 평균 10~12개의 샘플을 얻을 수 있습니다. 전반적으로 대부분의 환자는 심각한 이환율 없이 이 절차를 견딜 수 있습니다.

저희 클리닉의 사무실 생검 비용은 $1800에 가까운 반면 수술실에서 마취하에 시행되는 비용은 $7000가 넘을 수 있습니다. 환자는 추가 시술 시 또는 최대 30개의 샘플을 채취할 수 있는 포화 생검이 계획된 경우 모니터링되는 환경에서 이 생검을 받아야 할 수 있습니다. 다른 환자들은 절차와 관련된 통증에 대한 불안 때문에 사무실 생검을 완강하게 거부하는 경우 마취하에 시행됩니다.

통증은 주관적인 반응이며 환자마다 다릅니다. 사무실 환경에서 통증을 조절하기 위해 다양한 마취 방법이 사용되었습니다. 우리의 전통적인 방법은 직장에 국소 마취 윤활제를 바르는 것이었습니다. 그 다음, 우리는 초음파 안내 하에 22게이지 척추 바늘을 사용하여 5cc의 리도카인을 샘의 양쪽에 있는 전립선 기저부와 정낭의 접합부에 위치시키고 약물을 정점을 향해 원위쪽으로 끌어당깁니다. 다른 그룹은 마취제를 정중선의 오른쪽과 왼쪽에 있는 전립선에 직접 주입했습니다. 그러나 다른 센터에서는 샘의 정점만 마취하는 데 중점을 두었습니다. 어떤 위치가 환자에게 가장 좋은 통증 완화를 제공하는지에 대한 합의가 없습니다. 더 많은 남성이 전립선암을 가능한 한 빨리 식별하기 위해 이 절차를 거치기 때문에 이 지식은 매우 중요합니다. 진료실 환경에서 성공적으로 이루어져야 환자의 조기 진단이 가능하고 의료비를 억제하고 수술실을 피하는 데 도움이 되는 절차입니다.

또한 마취주사 위치에 따라 시술 후 삶의 질에 차이가 발생하는지 여부도 알려지지 않았다. 구체적으로, 이것이 비뇨기 패턴, 배변 습관 및 성기능을 어떻게 변화시켰는지 결정하는 데 초점을 맞출 것입니다. 또한 암이 발견되어 외과적 개입을 원하는 환자에 대해 향후 전립선절제술 시 마취가 박리 용이성에 어떤 영향을 미치는지 알아보기 위한 연구를 계획하고 있습니다.

예비 연구 전립선의 경직장 초음파 유도 바늘 생검은 19892년에 처음 기술되었습니다. 처음에는 저에코 부위와 촉진된 결절만 생검 대상으로 삼았습니다. 나중에 상승된 혈청 전립선 특이 항원(PSA)은 생검에 대한 공통 적응증이 되었습니다. 육분의 생검은 선을 샘플링하기 위해 수행되었지만 많은 암이 누락되고 있음이 명백해졌습니다3. 더 많은 생검이 필요했으며 이제 일부 센터에서는 철저한 조사를 위해 사무실 환경에서 20개 이상의 생검을 수행할 것입니다 4-6.

S2에서 S5의 미근에서 오는 자율 신경은 전립선 생검에서 통증을 감지합니다. 이 신경은 전립선의 후외측에 위치한 전립선 혈관 척추경으로 이동하여 전립선 캡슐과 간질을 자극합니다. 1996년 Nash는 수술로 인한 통증을 완화하는 기술을 설명했습니다7. 그의 팀은 경직장 초음파를 사용하여 5cc의 1% 리도카인을 전립선 기저부와 정낭 사이의 이 전립선 신경혈관 페디클 영역에 배치했습니다. 이것은 전립선의 오른쪽과 왼쪽에서 이루어졌으며 시술 중 통증을 크게 줄였습니다. 이 위치에서 주사가 시작되는 수정이 이루어졌지만 마취제는 또한 전립선의 전체 폭을 따라 통증 섬유를 마비시키기 위해 전립선 정점을 향해 원위로 당겨집니다8. 대부분의 센터는 이 방법을 사용하여 사무실 생검을 얻고 일부는 사무실 환경에서 포화 생검을 수행하기 위해 이 기술을 사용하기도 합니다5. 전통적으로 저희 클리닉에서도 이 마취 방법을 시행하고 있습니다.

그러나 또 다른 연구에서는 마취를 제공하기 위해 1% 리도카인의 전립선 내 투여를 살펴보았습니다9. 이 분석에서는 1% 리도카인 10cc를 샘의 오른쪽과 왼쪽 2~3곳에 침투시켜 마취제를 기저부에서 전립선 꼭대기 쪽으로 끌어당겼습니다. 이 방법은 위에서 설명한 전통적인 방법과 비교되었습니다. 전립선 내 방법이 더 나은 진통 기법인 것으로 밝혀졌습니다.

하지만 이번 연구에서도 치근단 생검이 가장 불편한 부분이 계속됐다. 이 위치는 샘플을 얻기에 가장 고통스러운 위치인 경우가 많습니다. 전립선의 이 부위는 치상선 아래에 있으므로 더 많은 통증 섬유가 존재하는 것으로 생각됩니다. 그룹은 이 부위만 마취했으며 통증 조절에 상당한 성공을 거두었습니다10.

사무실에서 전립선을 생검하는 동안 환자의 불편함을 가장 잘 완화하는 방법을 결정하기 위해 이러한 다양한 방법을 서로 비교한 연구는 없습니다. 더 많은 남성이 처음으로 또는 반복적으로 전립선 생검을 받는 경우 최상의 환자 만족도를 위해 이러한 지식을 갖는 것이 중요합니다. 마취제가 삶의 질에 차이를 일으키는지는 아직 알 수 없습니다. 또한 조직검사에서 암이 발견된 환자의 경우 국소마취제가 전립선절제술 중 골반절제술에 영향을 미치는지 확인해야 합니다.

조사 설계 및 방법

A. 환자 인구 및 모집

우리 연구는 연령이나 인종에 따라 환자를 배제하지 않을 것입니다. 전립선의 경직장 바늘 생검을 보증하고 동의하는 다음 조건을 가진 우리 클리닉에서 본 모든 남성 환자는 이 연구를 위해 모집됩니다.

1. 높은 혈청 PSA
2. 다른 목적으로 경직장 초음파에서 우연히 발견된 저에코 결절
3. 비정상 디지털 직장 검사(DRE)

데이터 해석의 합병증 및 간섭을 방지하기 위해 다음 제외 기준이 있어야 합니다.

1. 일상적으로 마약을 복용하는 환자
2. 쿠마딘 요법을 받는 환자
3. 직장항문질환 환자
4. 전립선염, 골반통, 골반저 긴장성 근육통 또는 기타 통증 증후군의 병력이 있는 환자
5. 활동성 전립선 농양 또는 요로 감염이 있는 환자
6. 국소 마취제에 알레르기가 있는 환자

B. 잠재적인 환자 위험

이 연구의 위험은 전립선의 표준 사무실 생검 중에 발생하는 위험보다 크지 않습니다. 2000년 이후 생검을 받는 대부분의 환자는 전립선 생검 전에 국소 마취제를 직장 경직장 주사를 받았습니다. 그러나 전립선의 경직장 바늘 생검과 관련된 합병증에는 다음이 포함됩니다.

1. 요로 감염, 심지어 요로 패혈증
2. 일반적으로 수명이 짧지만 회복하는 데 몇 주가 걸릴 수 있는 발기 부전
3. 경미한 반점에서 심각한 혈변에 이르기까지 직장 출혈은 결장직장 외과의의 개입이 필요합니다.
4. Foley 카테터 배치 및 방광 관개를 필요로 하는 반점에서 중증까지의 혈뇨
5. 환자에게 해롭지는 않지만 최대 2개월 동안 지속될 수 있는 조혈증
6. 혈관-미주신경 반응으로 인한 저혈압

이러한 위험은 실제 전립선 생검의 일부입니다. 전립선 주변의 다양한 부위에 국소 마취제를 적용하는 우리의 연구는 이러한 위험을 증가시키지 않으며 새로운 추가 위험을 추가하지 않습니다.

다. 위험 예방

전립선 생검으로 인한 합병증을 예방하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 이러한 방법은 저희 클리닉에서 이 절차를 시작한 이후로 저희 직원이 사용하고 있습니다. 다음 사전 절차 지침을 시행하면 위험이 줄어듭니다.

1. 생검 7일 전에 모든 아스피린 함유 또는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 중단하십시오.
2. 시술 전날 밤에 퀴놀론(또는 다른 적절한 항생제)을 시작하고 이 예방 조치를 총 5일 동안 계속하십시오.
3. 환자에게 인공 관절 또는 심장 판막이 있는 경우 생검 1시간 전에 적절한 SBE 예방 조치를 시행하십시오.
4. 생검 최소 1시간 전에 Fleets 관장을 직장에 투여하십시오.

환자가 겪게 될 위험은 그들이 이 연구의 일부가 아닌 경우와 다르지 않습니다. 모든 전립선 생검은 작은 위험과 관련이 있지만 대부분의 환자는 장기적인 결과를 겪지 않습니다. 우리의 연구는 가능한 한 빨리 조직 진단을 받고 전립선 암을 식별하면서 가능한 최상의 통증 완화를 제공하는 방법을 결정하기 위한 것입니다.

D. 예산

기금은 비뇨기과 연구 위원회에서 찾을 것입니다. 이 기금은 간호 지원 및 통계 분석에 사용됩니다. 모집 및 동의를 위해 간호 지원이 필요하고 환자가 생검 전 설문 조사를 완료하도록 지원해야 합니다. 이를 위해서는 약 243명의 연구 환자에게 할당된 약 10분의 간호사 시간이 필요합니다. 또한 간호사는 생검 후 조사 관리 및 수집을 지원할 것입니다. 통계 분석은 비뇨기과 연구 통계학자가 완료합니다. $5000의 소액 보조금 프로젝트 자금으로 이 프로젝트를 완전히 지원할 수 있습니다. 특별한 장비, 약물 또는 공급품을 구할 필요가 없습니다. 우리는 연습의 표준 부분인 자료를 사용할 것입니다. 환자는 사무실 생검, 마취 및 병리학 비용을 지불해야 하지만 다른 비용은 없습니다.

E. 피험자의 정당성

우리 통계학자들은 이 주제에 관한 이전 연구를 검토했습니다. 시각적 아날로그 척도에서 평균 0.4점의 차이를 감지하기 위해 80% 검정력을 달성하려면 각 연구 부문에서 총 81명의 환자가 필요합니다. 이는 유의 수준이 0.050인 양측 t 검정을 사용하여 공통 표준 편차가 0.9라고 가정합니다.

F. 연구 프로토콜

연구 자격이 있는 모든 환자는 우리 부서의 비뇨기과 전문의와의 초기 상담 시 모집됩니다. 그들은 우리의 연구 연구 간호사가 만나 시험실에서 동의할 것입니다. 그런 다음 사전 생검 설문 조사를 완료하라는 요청을 받습니다. 환자는 또한 절차 후 1주 및 4주에 수행할 생검 후 조사를 포함하는 패킷을 당시에 받게 됩니다. (두 설문조사의 모든 질문은 이전에 검증된 설문지에서 파생됩니다.) 동의 후 환자는 전립선 생검 전에 마취제를 가장 잘 투여하는 방법을 결정하기 위해 세 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

그룹 1: 바늘을 원위 방향으로 당겨서 전립선의 오른쪽과 왼쪽에 있는 기저부와 정낭 사이에 주사 그룹 2: 전립선 기저부에서 시작하여 2개의 시상면으로 전립선내 주사 및 전립선 우측 및 좌측 정점을 향해 말단으로 횡단 그룹 3: 전립선의 우측 및 좌측, 전립선과 직장벽 사이, 전립선 정점에만 주사

환자는 적어도 10일 동안 아스피린이나 NSAID 약물을 적절하게 삼가야 합니다. 생검 전날 밤에 적절한 항생제를 시작했을 것입니다. Fleets 관장은 예약 시간 1시간 전에 이미 자가 관리되었습니다. 도착하면 환자와 함께 연구를 다시 한 번 검토할 비뇨기과 생검 간호사를 만날 것입니다. 그런 다음 그는 환자의 직장에 20% 벤조카인(허리케인) 젤리를 투여하고 표준 무릎 가슴 엎드린 자세로 환자를 준비시킵니다.

이 절차에서는 이미징을 위해 표준 B-K 7.5mHz 경직장 측면 화재 초음파 프로브를 사용합니다. 연구 코디네이터 의사는 위에서 설명한 대로 경직장 초음파 안내 하에 22g 척수 바늘을 통해 마취제(1% 일반 리도카인)를 각 그룹에 투여합니다.

1군 : 오른쪽 전립선의 정점을 향해 당겨주면서 기저부와 정낭이 만나는 부분에 마취제 6cc를 주입한다. 이것은 총 12cc의 마취제에 대해 샘의 반대쪽에서 반복됩니다. 초음파는 실시간 영상으로 마취제의 존재를 확인하는 데 사용됩니다.

그룹 2: 시상면에 마취제 3cc를 전립선 기저부에서 시작하여 전립선 정점을 향해 원위 방향으로 주입합니다. 이것은 샘의 오른쪽에 있는 다른 시상면에서 반복됩니다. 동일한 과정이 글랜드의 왼쪽에서 수행됩니다. 총 12cc의 마취제를 도포하고 초음파 유도로 확인합니다.

그룹 3: 위치를 확인하기 위해 초음파 안내를 사용하여 샘과 직장 사이의 전립선 정점 바로 옆쪽에 6cc의 마취제를 주입합니다. 글랜드의 다른 쪽에서도 동일한 절차가 반복됩니다. 총 12cc의 마취제가 투입됩니다. (이미지는 그림 1 참조) 이 시점에서 총 3분 동안 타이머가 설정됩니다. 그런 다음 생검 의사가 방에 들어가고 코디네이터가 떠납니다. 이 의사는 전립선의 초음파 검사를 수행하여 이상을 찾고 전립선 크기를 추정하기 위해 부피 측정을 얻습니다.

이 간격에 따라 총 12개의 생검을 얻습니다. 초음파 병변이 확인되지 않은 경우, 전립선의 각 측면에서 2개의 정단부, 2개의 기저부 및 2개의 중간샘 생검을 수행합니다. 저에코 영역이 발견되면 이는 총 생검 수에 포함되며 환자당 12개 샘플을 초과하지 않습니다. 생검이 완료되면 환자의 직장을 디지털 방식으로 검사하고 음경 도관을 검사하여 추가 개입이 필요한 심각한 출혈을 배제합니다.

통증 분석은 이 연구의 첫 번째 초점이므로 잘 정립된 표준 시각적 아날로그 척도를 사용하여 환자에게 통증을 평가하는 지표를 제공할 것입니다(그림 2 참조). 피험자는 그들 앞에 시각적 아날로그 척도를 갖게 됩니다. 생검 간호사가 통증 평가를 요청할 때 통증 수준에 해당하는 숫자를 제공해야 합니다. 아래 나열된 시점에서 질문합니다.

1. 경직장 초음파 프로브 삽입 시간.
2. 마취 바늘 삽입 시간.
3. 생검 시간.
4. 생검 세션 완료 시 전반적인 통증 반응을 얻기 위해

그런 다음 환자를 왼쪽 측면 욕창 위치에 배치하고 바이탈 사인을 재평가한 후 천천히 환자가 생검 테이블에서 멀어지도록 합니다. 그런 다음 그는 옷을 입고 회복할 수 있습니다. 그런 다음 환자는 Gonda 7 비뇨기과 클리닉을 떠날 수 있습니다. 그는 생검 후 1주와 4주에 설문지를 작성하라는 알림과 함께 발송됩니다. 이 설문지는 전립선 생검으로 인해 발생할 수 있는 삶의 질 변화를 평가하는 데 사용됩니다. 변경 사항이 얼마나 오래 지속되었는지 확인하기 위해 두 가지 설문 조사가 사용됩니다.

또한 장기 연구에서는 전립선 생검 및 마취 방법이 전립선의 외과 적 제거에 어떤 영향을 미치는지 살펴볼 것입니다. 우리는 생검 결과 암에 양성 반응을 보이는 환자를 식별할 것입니다. 그들이 수술 관리를 선택한 경우, 우리는 외과의의 수술 보고서를 검토하여 그 또는 그녀가 그들의 경우에 직면한 어려움을 식별할 것입니다. 마취 위치가 스태프 외과의가 코딩한 수술 사례의 어려움과 관련이 있는지 이해하기 위해 세 그룹을 비교할 것입니다. 세 그룹 간의 수술 시간과 예상 혈액 손실을 검토하는 것도 중요합니다.

G. 예상 결과

전립선암은 현대 남성의 주요 관심사입니다. 진단을 위해 전립선 생검을 받아야 합니다. 이 절차는 비뇨기과의 진단 장비의 중요한 부분입니다. 고통스러운 시술이 될 수 있지만 내성을 개선할 수 있는 방법이 있습니다. 이 연구에서 우리는 전립선의 사무실 생검 중에 어떤 마취 방법이 최상의 통증 완화를 제공하는지 정의할 계획입니다. 또한 마취제가 삶의 질과 암 수술에 어떤 영향을 미치는지 살펴보겠습니다. 이 정보는 절차에 대한 임상 실습 및 환자 만족도를 향상시킬 것입니다.