Lokalanästhesie für Prostatabiopsie

Forschungsvorschlag und Protokoll

TITEL Lokalanästhesie für Prostatabiopsie: Auswirkungen auf Schmerzkontrolle, Lebensqualität und chirurgische Eingriffe.

SPEZIFISCHE ZIELE Zur Schmerzkontrolle in der Praxis sollte vor der transrektalen Nadelbiopsie der Prostata ein Lokalanästhetikum (1 % Lidocain) verabreicht werden. In dieser Studie würden wir ermitteln, welche Injektionsstelle die Schmerzen am besten lindert, indem wir die subjektive Schmerzreaktion des Patienten vergleichen, wie sie durch den visuellen Analogscore dargestellt wird. Darüber hinaus werden wir bewerten, wie die Prostatabiopsie und die Anästhesietechniken die Lebensqualität des Patienten verändert haben und welche Auswirkungen während der chirurgischen Dissektion beobachtet wurden.

BEDEUTUNG Die transrektale ultraschallgeführte Nadelbiopsie der Prostata ist der Goldstandard für die Diagnose von Prostatakrebs. Wir führen etwa 80 dieser Eingriffe pro Monat in unserer Praxis durch. Dieser Eingriff löst bei Patienten aufgrund der möglicherweise auftretenden Schmerzen häufig Angst aus. Tatsächlich zeigen frühere Patientenbefragungen, dass 50–90 % der Patienten während ihrer Prostatabiopsie unter erheblichen Schmerzen litten, wenn keine Lokalanästhesie angewendet wurde1. Seit dem Jahr 2000 spritzen wir vor der Biopsie ein Lokalanästhetikum. Dadurch können wir durchschnittlich 10 bis 12 Proben aus der Drüse entnehmen. Insgesamt können die meisten Patienten diesen Eingriff ohne nennenswerte Morbidität tolerieren.

Die Kosten für eine Praxisbiopsie in unserer Klinik liegen bei etwa 1.800 US-Dollar, während die Kosten für eine unter Narkose im Operationssaal durchgeführte Biopsie bei über 7.000 US-Dollar liegen können. Patienten müssen sich dieser Biopsie möglicherweise unter Überwachung unterziehen, wenn sie zum Zeitpunkt eines weiteren Eingriffs durchgeführt wird oder wenn eine Sättigungsbiopsie geplant ist, bei der bis zu 30 Proben entnommen werden können. Andere Patienten werden unter Narkose behandelt, wenn sie eine Biopsie in der Praxis aus Angst vor den mit dem Eingriff verbundenen Schmerzen strikt ablehnen.

Schmerz ist eine subjektive Reaktion und variiert von Patient zu Patient. Zur Schmerzkontrolle in der Praxis werden verschiedene Anästhesiemethoden eingesetzt. Unsere traditionelle Methode bestand darin, lokal betäubendes Gleitmittel auf das Rektum aufzutragen. Anschließend platzieren wir mit einer 22-Gauge-Wirbelsäulennadel unter Ultraschallkontrolle 5 ml Lidocain in der Verbindung zwischen Prostatabasis und Samenbläschen auf jeder Seite der Drüse und ziehen das Medikament distal in Richtung Spitze. Andere Gruppen injizierten das Anästhetikum direkt in die Prostatadrüse auf der rechten und linken Seite der Mittellinie. Andere Zentren haben sich jedoch darauf konzentriert, nur die Spitze der Drüse zu betäuben. Es besteht kein Konsens darüber, welcher Ort für den Patienten die beste Schmerzlinderung bietet. Dieses Wissen wäre von entscheidender Bedeutung, da sich immer mehr Männer diesem Verfahren unterziehen, um Prostatakrebs so früh wie möglich zu erkennen. Es handelt sich um ein Verfahren, das in der Praxis erfolgreich durchgeführt werden sollte, um den Patienten eine frühzeitige Diagnose zu ermöglichen und gleichzeitig die medizinischen Kosten einzudämmen und den Einsatz im Operationssaal zu vermeiden.

Darüber hinaus ist nicht bekannt, ob der Ort der Anästhesieinjektion Unterschiede in der Lebensqualität nach dem Eingriff verursacht. Insbesondere würden wir uns darauf konzentrieren, herauszufinden, wie sich dadurch das Harnmuster, die Stuhlgewohnheiten und die sexuelle Funktion veränderten. Darüber hinaus planen wir für Patienten, bei denen Krebs festgestellt wurde und die einen chirurgischen Eingriff wünschen, eine zukünftige Studie, um herauszufinden, ob Anästhetika einen Einfluss auf die Leichtigkeit der Dissektion während der Prostatektomie haben.

VORLÄUFIGE STUDIEN Die transrektale ultraschallgeführte Nadelbiopsie der Prostata wurde erstmals 19892 beschrieben. Zu Beginn wurden nur echoarme Bereiche und palpierte Knötchen für die Biopsie ausgewählt. Später wurde ein erhöhter Anstieg des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Serum zu einer häufigen Indikation für eine Biopsie. Die Sextantenbiopsie wurde durchgeführt, um eine Probe aus der Drüse zu entnehmen, aber es stellte sich heraus, dass viele Krebsarten übersehen wurden3. Es waren mehr Biopsien erforderlich und mittlerweile führen einige Zentren für gründliche Untersuchungen mehr als zwanzig Biopsien in einer Praxisumgebung durch 4-6.

Die autonomen Nerven von den Schwanzwurzeln von S2 bis S5 erkennen Schmerzen aus der Prostatabiopsie. Diese Nerven wandern zu den Gefäßstielen der Prostata, die sich posterolateral zur Drüse befinden, und innervieren die Prostatakapsel und das Stroma. Im Jahr 1996 beschrieb Nash eine Technik zur Linderung der durch den Eingriff verursachten Schmerzen7. Sein Team verwendete transrektalen Ultraschall, um 5 ml 1 %iges Lidocain in den Bereich dieses neurovaskulären Prostatastiels zwischen der Verbindung der Basis der Prostata und der Samenblase einzubringen. Dies wurde auf der rechten und linken Seite der Prostata durchgeführt, wodurch die Schmerzen während des Eingriffs deutlich gelindert wurden. Es wurden Änderungen vorgenommen, bei denen die Injektion an dieser Stelle beginnt, aber das Anästhetikum wird auch distal in Richtung der Prostataspitze gezogen, um Schmerzfasern entlang der gesamten Breite der Drüse zu betäuben8. Die meisten Zentren verwenden diese Methode, um eine Biopsie in der Praxis durchzuführen, und einige nutzen diese Technik sogar, um eine Sättigungsbiopsie in einer Praxisumgebung durchzuführen5. Traditionell führen wir diese Narkosemethode auch in unserer Klinik durch.

In einer weiteren Studie wurde die intraprostatische Verabreichung von 1 % Lidocain zur Anästhesie untersucht9. Bei dieser Analyse wurden 10 ml 1 %iges Lidocain an zwei oder drei Stellen auf der rechten und linken Seite der Drüse infiltriert, wodurch das Anästhetikum von der Basis zur Spitze der Prostata geleitet wurde. Diese Methode wurde mit der oben beschriebenen traditionellen Methode verglichen. Die intraprostatische Methode erwies sich als bessere analgetische Technik.

Allerdings waren selbst in dieser Studie die apikalen Biopsien weiterhin am unangenehmsten. Dieser Ort erweist sich oft als der schwierigste Ort für die Probenentnahme. Es wird angenommen, dass dieser Bereich der Prostata unterhalb der Linea dentatus liegt und daher dort mehr Schmerzfasern vorhanden sind. Gruppen haben nur diesen Bereich anästhesiert und erhebliche Erfolge bei der Schmerzkontrolle erzielt10.

In keiner Studie wurden diese verschiedenen Methoden jemals miteinander verglichen, um herauszufinden, wie die Beschwerden des Patienten während der Prostatabiopsie in der Praxis am besten gelindert werden können. Da sich immer mehr Männer einer Prostatabiopsie unterziehen, entweder zum ersten Mal oder bei einem wiederholten Ereignis, wäre es für eine optimale Patientenzufriedenheit von entscheidender Bedeutung, über dieses Wissen zu verfügen. Wir wissen immer noch nicht, ob die Anästhesie zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt. Darüber hinaus müssen wir bei Patienten, bei denen in der Biopsie Krebs festgestellt wurde, feststellen, ob das Lokalanästhetikum einen Einfluss auf die Beckendissektion während der Prostatektomie hat.

UNTERSUCHUNGSDESIGN UND METHODEN

A. Patientenpopulation und Rekrutierung

Unsere Studie schließt Patienten nicht aufgrund ihres Alters oder ihrer Rasse aus. Jeder in unserer Klinik behandelte männliche Patient mit den folgenden Erkrankungen, die eine transrektale Nadelbiopsie der Prostata rechtfertigen und zustimmen, wird für diese Studie rekrutiert:

1. Erhöhter Serum-PSA
2. Echoarmer Knoten, der zufällig aus anderen Gründen im transrektalen Ultraschall entdeckt wurde
3. Abnormale digitale rektale Untersuchung (DRE)

Die folgenden Ausschlusskriterien müssen vorhanden sein, um Komplikationen und Störungen bei der Dateninterpretation zu verhindern:

1. Patienten, die regelmäßig Betäubungsmittel einnehmen
2. Patienten unter Coumadin-Therapie
3. Patienten mit anorektaler Erkrankung
4. Patienten mit Prostatitis, Beckenschmerzen, Beckenbodenspannungsmyalgie oder anderen Schmerzsyndromen in der Vorgeschichte
5. Patienten mit aktivem Prostataabszess oder Harnwegsinfektion
6. Patienten mit einer Allergie gegen Lokalanästhetika

B. Potenzielles Patientenrisiko

Die Risiken in dieser Studie sind nicht größer als die Risiken, die bei einer Standardbiopsie der Prostata in der Praxis entstehen. Die meisten Patienten, die sich seit dem Jahr 2000 einer Biopsie unterzogen, erhielten vor der Prostatabiopsie eine transrektale Injektion eines Lokalanästhetikums. Zu den mit der transrektalen Nadelbiopsie der Prostata verbundenen Komplikationen gehören jedoch die folgenden:

1. Harnwegsinfektion und sogar Urosepsis
2. Erektile Dysfunktion, die normalerweise nur von kurzer Dauer ist, deren Genesung jedoch Wochen dauern kann
3. Rektale Blutungen, die von leichten Schmierblutungen bis hin zu schwerer Hämatochezie reichen und einen Eingriff durch einen Darmchirurgen erfordern
4. Hämaturie, die von Schmierblutungen bis hin zu schweren Hämaturien reicht und die Platzierung eines Foley-Katheters und eine Blasenspülung erfordert
5. Hämatospermie, die zwar für den Patienten nicht schädlich ist, aber bis zu 2 Monate andauern kann
6. Hypotonie aufgrund vaso-vagaler Reaktionen

Diese Risiken sind Teil der eigentlichen Prostatabiopsie. Unsere Studie zur Anwendung von Lokalanästhetika in verschiedenen Regionen rund um die Prostata erhöht diese Risiken nicht und bringt keine neuen zusätzlichen Risiken mit sich.

C. Risikoprävention

Es gibt mehrere Möglichkeiten, Komplikationen durch eine Prostatabiopsie in der Praxis zu verhindern. Diese Methoden werden von unseren Mitarbeitern seit Beginn dieses Verfahrens in unserer Klinik angewendet. Das Risiko wird durch die Durchsetzung der folgenden vorverfahrensbezogenen Richtlinien verringert:

1. Setzen Sie 7 Tage vor der Biopsie alle Aspirin-haltigen oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) ab.
2. Beginnen Sie am Abend vor dem Eingriff mit der Einnahme von Chinolonen (oder einem anderen geeigneten Antibiotikum) und setzen Sie diese Prophylaxe insgesamt 5 Tage lang fort.
3. Wenn der Patient eine Gelenk- oder Herzklappenprothese hat, führen Sie eine Stunde vor der Biopsie eine entsprechende SBE-Prophylaxe durch.
4. Führen Sie mindestens eine Stunde vor der Biopsie einen Fleets-Einlauf rektal durch.

Die Risiken, denen die Patienten ausgesetzt wären, sind nicht anders, als wenn sie nicht an dieser Studie teilnehmen würden. Alle Prostatabiopsien sind mit einem geringen Risiko verbunden, die meisten Patienten haben jedoch keine langfristigen Folgen. Ziel unserer Studie ist es herauszufinden, wie die bestmögliche Schmerzlinderung bei gleichzeitiger Gewebediagnose und der möglichst frühen Erkennung von Prostatakrebs erreicht werden kann.

D. Budget

Die Finanzierung wird vom Forschungsausschuss der Abteilung für Urologie beantragt. Diese Mittel werden für pflegerische Unterstützung und statistische Auswertungen verwendet. Wir benötigen pflegerische Unterstützung bei der Rekrutierung und Zustimmung sowie bei der Unterstützung der Patienten beim Ausfüllen der Umfrage vor der Biopsie. Dies erfordert etwa 10 Minuten der Zeit der Krankenschwester, die auf etwa 243 Studienpatienten verteilt wird. Darüber hinaus helfen die Krankenschwestern bei der Durchführung und Entnahme der Umfrage nach der Biopsie. Die statistische Analyse wird von unseren urologischen Forschungsstatistikern durchgeführt. Die Projektfinanzierung durch kleine Zuschüsse in Höhe von 5.000 US-Dollar sollte eine vollständige Abdeckung dieses Projekts ermöglichen. Es müssen keine speziellen Geräte, Medikamente oder Hilfsmittel beschafft werden. Wir verwenden Materialien, die zum Standard unserer Praxis gehören. Der Patient muss die Kosten für die Praxisbiopsie, Anästhesie und Pathologie bezahlen, es entstehen ihm jedoch keine weiteren Kosten.

E. Begründung der Themen

Unsere Statistiker haben die bisherigen Studien zu diesem Thema überprüft. In jedem Studienarm sind insgesamt 81 Patienten erforderlich, um eine Leistungsfähigkeit von 80 % zu erreichen und einen Mittelwertunterschied von 0,4 Punkten auf der visuellen Analogskala festzustellen. Dabei wird davon ausgegangen, dass die gemeinsame Standardabweichung 0,9 beträgt, wobei ein zweiseitiger t-Test mit einem Signifikanzniveau von 0,050 verwendet wird.

F. Forschungsprotokoll

Alle Patienten, die sich für die Studie qualifizieren, werden zum Zeitpunkt ihrer ersten Konsultation mit einem Urologen in unserer Abteilung rekrutiert. Sie werden von unserer Forschungsstudienkrankenschwester im Untersuchungsraum empfangen und eingewilligt. Anschließend werden sie gebeten, die Umfrage vor der Biopsie auszufüllen. Den Patienten wird zu diesem Zeitpunkt auch ein Paket ausgehändigt, das die Untersuchungen nach der Biopsie enthält, die 1 und 4 Wochen nach dem Eingriff durchgeführt werden müssen. (Alle Fragen beider Umfragen wurden aus zuvor validierten Fragebögen abgeleitet.) Nach der Einwilligung werden die Patienten randomisiert einer von drei Gruppen zugeteilt, um zu bestimmen, wie das Anästhetikum vor der Prostatabiopsie am besten verabreicht werden kann:

Gruppe 1: Injektion zwischen Basis und Samenbläschen auf der rechten und linken Seite der Drüse, wobei die Nadel nach distal gezogen wird, um eine Betäubung der Prostataspitze sicherzustellen. Gruppe 2: Intraprostatische Injektion in 2 Sagittalebenen, beginnend an der Basis der Prostata und distal in Richtung Spitze auf der rechten und linken Seite der Prostata verlaufend. Gruppe 3: Injektion nur an der Spitze der Prostata, zwischen Prostata und Rektumwand, auf der rechten und linken Seite der Drüse

Die Patienten müssen ordnungsgemäß mindestens 10 Tage lang auf Aspirin oder NSAID-Medikamente verzichtet haben. Sie werden am Abend vor der Biopsie mit der Einnahme eines entsprechenden Antibiotikums begonnen haben. Ein Fleets-Einlauf wird Ihnen bereits eine Stunde vor dem Termin selbst verabreicht. Bei ihrer Ankunft treffen sie sich mit unserer urologischen Biopsieschwester, die die Studie noch einmal mit dem Patienten besprechen wird. Anschließend wird er dem Rektum des Patienten 20 %iges Benzocain-Gelee (Hurricane) verabreichen und den Patienten in die Standard-Knie-Brust-Bauchlage bringen.

Für die Bildgebung in diesem Verfahren verwenden wir die standardmäßige transrektale Side-Fire-Ultraschallsonde B-K 7,5 MHz. Der die Studie koordinierende Arzt wird dann das Anästhetikum (1 % einfaches Lidocain) durch eine 22 g schwere Spinalnadel unter transrektaler Ultraschallkontrolle an jede Gruppe verabreichen, wie oben beschrieben:

Gruppe 1: Injizieren Sie 6 ml Anästhetikum in die Verbindung zwischen der Basis und der Samenblase und ziehen Sie es dabei in Richtung der Spitze der Prostata auf der rechten Seite heraus. Dies wird auf der gegenüberliegenden Seite der Drüse für insgesamt 12 ml Anästhetikum wiederholt. Ultraschall wird verwendet, um das Vorhandensein des Anästhetikums in Echtzeit-Bildgebung zu bestätigen.

Gruppe 2: Injizieren Sie 3 ml Anästhetikum in einer sagittalen Ebene, beginnend an der Basis der Prostata und nach distal in Richtung der Prostataspitze. Dies wird in einer anderen Sagittalebene auf der rechten Seite der Drüse wiederholt. Der gleiche Vorgang wird auf der linken Seite der Drüse durchgeführt. Insgesamt werden 12 ml Anästhetikum aufgetragen und durch Ultraschallkontrolle bestätigt.

Gruppe 3: Injizieren Sie 6 ml Anästhetikum direkt seitlich der Prostataspitze zwischen Drüse und Rektum. Verwenden Sie dazu Ultraschall, um die Position zu bestätigen. Der gleiche Vorgang wird auf der anderen Seite der Drüse wiederholt. Insgesamt werden 12 ml Anästhetikum aufgetragen. (Bilder siehe Abbildung 1) Zu diesem Zeitpunkt wird ein Timer auf insgesamt 3 Minuten eingestellt. Der Biopsiearzt betritt dann den Raum und der Koordinator verlässt den Raum. Dieser Arzt führt eine Ultraschalluntersuchung der Prostata durch, um nach Anomalien zu suchen und eine Volumenmessung durchzuführen, um die Drüsengröße abzuschätzen.

Nach diesem Intervall werden insgesamt 12 Biopsien entnommen. Wenn keine Ultraschallläsionen festgestellt wurden, werden auf jeder Seite der Prostata zwei apikale, zwei Basis- und zwei Mitteldrüsenbiopsien durchgeführt. Wenn echoarme Regionen festgestellt werden, wird dies auf die Gesamtzahl der Biopsien angerechnet, wobei 12 Proben pro Patient nicht überschritten werden dürfen. Nach Abschluss der Biopsie wird das Rektum des Patienten digital untersucht und der Penisgang wird inspiziert, um erhebliche Blutungen auszuschließen, die einen weiteren Eingriff erfordern.

Die Schmerzanalyse ist der erste Schwerpunkt dieser Studie und daher werden wir die etablierte visuelle Standard-Analogskala verwenden, um Patienten einen Index zur Bewertung ihrer Schmerzen zu geben (siehe Abbildung 2). Die Probanden haben die visuelle Analogskala vor sich. Sie werden gebeten, eine Zahl anzugeben, die ihrem Schmerzniveau entspricht, wenn unsere Biopsieschwester sie bittet, ihre Schmerzen zu bewerten. Wir werden zu den unten aufgeführten Zeitpunkten fragen:

1. Zeitpunkt der Einführung der transrektalen Ultraschallsonde.
2. Zeitpunkt des Einführens der Anästhesienadel.
3. Zeit der Biopsien.
4. Nach Abschluss der Biopsiesitzung, um eine allgemeine Schmerzreaktion zu erhalten

Anschließend werden die Patienten in die linke Seitenlage gebracht und die Vitalfunktionen werden erneut beurteilt, bevor der Patient sich langsam vom Biopsietisch entfernen kann. Anschließend darf er sich anziehen und erholen. Anschließend darf der Patient unsere urologische Klinik Gonda 7 verlassen. Er wird mit einer Erinnerung verschickt, die Fragebögen 1 und 4 Wochen nach der Biopsie auszufüllen. Diese Fragebögen werden verwendet, um Veränderungen der Lebensqualität zu bewerten, die durch die Prostatabiopsie hervorgerufen werden können. Mithilfe zweier Umfragen soll ermittelt werden, wie lange die Änderungen anhielten.

Darüber hinaus wird unsere Langzeitstudie untersuchen, wie sich die Prostatabiopsie und die Anästhesiemethoden auf die chirurgische Entfernung der Prostata auswirken. Wir werden diejenigen Patienten identifizieren, deren Biopsie am Ende positiv auf Krebs ist. Wenn sie sich für eine chirurgische Behandlung entscheiden, prüfen wir den Operationsbericht des Chirurgen, um etwaige Schwierigkeiten zu ermitteln, auf die er oder sie in ihrem Fall gestoßen ist. Wir würden unsere drei Gruppen vergleichen, um zu verstehen, ob eine Narkosestelle mit irgendwelchen Schwierigkeiten in den vom Stabschirurgen kodierten chirurgischen Fällen verbunden ist. Es wird auch wichtig sein, die Operationszeiten und den geschätzten Blutverlust in den drei Gruppen zu überprüfen.

G. Erwartete Ergebnisse

Prostatakrebs ist heutzutage ein großes Problem für Männer. Zur Diagnose muss eine Prostatabiopsie durchgeführt werden. Dieses Verfahren ist ein wesentlicher Bestandteil der diagnostischen Ausstattung in der Urologie. Es kann ein schmerzhafter Eingriff sein, aber es gibt Möglichkeiten, die Verträglichkeit zu verbessern. In dieser Studie planen wir zu definieren, welche Anästhesiemethode die beste Schmerzlinderung während einer Prostatabiopsie in der Praxis bietet. Darüber hinaus werden wir sehen, wie sich die Narkose auf die Lebensqualität und chirurgische Eingriffe bei Krebs auswirkt. Diese Informationen werden die klinische Praxis und die Patientenzufriedenheit mit dem Verfahren verbessern.